통증치료실에서 진단과 치료를 겸해 시행하는 치료법은 신경차단과 통증유발점주사가 많은 부분을 차지하고 있다. 신경에 유해자극을 주어 통증을 일으킬 수 있는 원인은 척수에서부터 신경근, 신경총, 말초신경의 말단까지 신경주행의 어디에도 있을 수 있다.
척추강안에서 신경을 자극하는 원인으로는 척추강내울혈(congestion of spinal canal), 척추관협착(spinal stenosis), 경막외강유착(spinal adhesion), 척추탈위증(spondylolisthesis), 추간판탈출증(HNP)등이 있고, 이들은 유착박리술, 경막외강주사법, 외과적인 감압술 등으로 제거가능하다.
척추를 벗어난 곳에 있는 신경자극의 원인은 신경주행상의 어디에도 있을 수 있는데, 골격근에 생긴 통증유발점(trigger point=T.P.)이 많은 원인으로 작용하고 있다. 유발점에 의한 통증증후군들을 일컬어 근 근막증후군(myofascial syndrome)이라고 부르고 있지만 이론적 뒷받침이 빈약해서 진료에 많은 차질을 빚고 있다.
골격근은 체중의 40%를 차지하고 있는 수축성섬유로서 일상 활동으로 인해 닳거나 파열될 수가 있다. 골격근의 근원섬유(筋原纖維:myofibrils)들이 반복된 손상을 받아 이 섬유들에 미세한 부종과 출혈을 동반하고 유기화(organize)하면서 흉터를 형성하게 된다.
근원섬유에 생긴 미세한 반흔(瘢痕)조직들이 모여 결절을 이룬 것이 통증유발점이 아닌가 생각된다. 통증유발점의 형성으로 근육이 신장성과 수축성을 상실하면 근 강직과 통증을 일으키게 된다.
통증유발점은 활동성과 잠복성이 있는데, 활동성보다 잠복성이 더 많으며. 증상이 전혀 없는 젊은 성인에서 여성의 54%와 남성의 45%정도가 잠복성유발점(latent trigger point)을 어깨부분의 근육에 가지고 있다고 한다.
활동성유발점(active trigger point)은 통증을 일으키는 것이 주증상이고, 잠복성유발점은 운동제한과 근력의 약화가 주증상이며, 압박당하면 그 부위에 통증과 함께 다른 곳에 연관통(關聯痛;referred pain)을 일으킨다. 피부의 흉터(scar)조직, 근막과 건, 골막 등에도 유발점이 있기는 하지만 특징적인 연관통이 없는 것이 골격근의 유발점과는 다르다.
잠복성유발점은 그 근육을 지속적으로 사용하거나 수동적으로 당길 때, 이 지점을 압박할 때, 차갑고 습기 찬 기온에 노출될 때, 바이러스에 감염 시, 정신적 긴장이나 피로가 겹치면 활성화되어 통증을 일으킨다. 문헌에는 실려 있지 않으나 음주 후나, 여성의 생리 직전에 잠복성유발점이 활성화되어 통증을 일으키는 것을 볼 수 있다.
유발점을 조직학적으로 규명하려고 여러 학자들이 생검(biopsy)을 실시해서 근 섬유에 이상소견이 나왔다고 보고하고 있지만, 소견들이 특이적(specific)이지 못하고 서로 일치하지 않아 더 많은 연구가 있어야 할 것으로 보인다.
골격근은 탄력이 좋은 고무줄처럼 신장과 수축을 반복함으로써 근육내의 혈액순환이 원활해지고 탄력이 유지되면서 근육이 튼튼해지고 강해질 것이다. 그런데 현대인의 생활여건상 근육운동이 절대적으로 부족하기 때문에 근육은 점점 쇠퇴해지면서 허약해진다.
허약해져있던 근육들은 가벼운 운동을 하다가도 손상받기 쉽기 때문에, 크게 손상 받을만한 동작이 아닌 평범한 활동을 하다가도 근섬유에 손상을 입는 경우가 많다. 여러 개의 근섬유의 손상이 누적되어 근육에 통증유발점을 형성하게 된다.
유발점이란 기능적 존재일 뿐 객관적으로 규명된 실체는 아니다. 따라서 유발점의 상태를 판단하거나 측정이 불가능하고 치료에 대한 예후판단도 치료 전에는 할 수가 없다. 유발점을 가진 골격근의 해부학적 위치나 그 긴장하는 양상에 따라 통증을 일으키는 기전과 통증의 위치도 다르다.
A) 통증유발점이 통증을 일으키는 기전
(1) 유발점을 가진 근육이 등척성 수축(isometric contraction)을 하면 근 내압이 높아져 근육내의 혈류가 차단된다. 혈류가 차단되어 근육에 산소공급이 부족하면 근세포의 무산소성대사(anaerobic metabolism)를 일으키게 된다.
산소의 부족으로 불완전 연소된 대사산물들이 근육 내에 축적되면 국소적 허혈을 일으키고, 통증유발물질(algogenic agent)인 histamine, kinins, prostaglandins등이 분비되어 근육에 유해성자극을 일으켜 Aδ-신경섬유나 C-신경섬유를 타고 중추에 전달된다.
〈예: 장늑근(iliocostalis m.)에 유발점이 생기면 다른 곳으로 연관통을 일으키지 않고 그 자체에 통증이 있다. 〉
(2) 유발점을 가진 근육이 등장성 수축(isotonic contraction)을 하면 탄력을 상실한 근육은 길이가 짧아지면서 근육의 말단이나 건(tendon)이 부착되는 뼈의 골막을 당기게 된다. 잡아당겨진 뼈의 골막에 골막염이나 건염(tendinnitis)을 일으켜 근육의 부착점 주위의 뼈에 통증을 일으키게 되고, 심하면 골막의 손상으로 골막 밑에 출혈까지 생길 수 있다.(예 : Tennis elbow, Achillis tendinnitis )
(3) 관절운동에 관여하는 근육의 지속적인 수축(sustained contraction)은 관절 간격을 좁혀서 관절기능의 장애를 초래하거나 관절뼈의 마모를 일으킨다. 관절간격이 지속적으로 좁아있으면 관절의 통증을 일으키기도 하고, 디스크의 탈출이나 파열을 가져올 수도 있다.(예: facet joint syndrome, T-M joint syndrome )
이렇게 긴장된 근육들이 무리한 운동으로 근섬유가 파열되면 관절주위에 혈액(blood)이나 근육단백(myoglobulin)이 고이게 되어 관절염으로 오진하는 수가 있다.( 예 : 대퇴사두근의 긴장에 의한 무릎관절통증과 부종)
(4) 과 긴장된 유발점의 밑이나 사이로 감각신경이 지나다가 압박받거나 조여지게 되면 그 신경의 분포지역에서 통증이나 혼몽(numbness), 자통(tingling), 감각과민증, 감각감퇴 등을 느끼게 된다.(예 : occipital neuralgia, knee joint pain due to genicular n.)
(5) 과 긴장된 유발점에 의해 운동신경이 압박받거나 조여지면 신경이 과도한 흥분을 일으켜, 그 지배를 받고 있는 골격근에 등척성수축(isometric contraction)을 일으킴으로써 근육 내에 허혈성 통증을 일으키게 된다.
운동신경은 가볍게 압박 받으면 흥분을 일으키지만, 과도하게 압박을 받으면 운동마비를 일으킬 수 있다.〔예 : 흉쇄유돌근의 유발점이 부신경(spinal accessory n.)을 압박하면 승모근을 긴장시켜 허혈성통증을 일으킴.〕
(6) 복벽의 복직근(rectus abdominis m.)이 유발점 때문에 탄력을 상실하면 복강 내의 장기를 압박하고 팽창을 방해하여 기능장애를 일으켜 가성 내장통(pseudo-visceral pain)을 일으킨다. (예: 가성 위장통, 생리복통).
때로는 긴장된 복근이 그 부착점인 제5~7번 늑골의 골막을 당기면서 자극을 주어 가슴의 아래 부분에 통증을 일으킨다.
PAIN producing mechanism of TRIGGER POINTS
(1) Isometric contraction( 등척성수축) → ischemic muscle pain.
(2) Isotonic contraction( 등장성수축) → periosteal irritation.
(3) Arthropathy due to sustained muscle contraction.
(4) Compression or entrapment of sensory n.
(5) Compression or entrapment of motor n.
(6) Compression of internal organ → pseudo-visceral pain,
dysmenorrhea.
B) 통증유발점의 진단
대부분의 의사들이 자신들은 통증유발점에 대해 잘 알고 있다고 착각하고 있는데, 실제로 올바로 알고 있는 사람은 많지 않다. 기능장애에 의한 유발점을 문헌을 통해 터득하고 익혔다는 생각은 현악기의 연주법을 교본을 보고 익혔다는 논리와 같다.
바이올린 같은 현악기는 한 줄의 현에서도 연주자의 기교에 따라 다양한 음이 나올 수 있어 숙련되지 않고서는 고운소리를 완벽하게 낼 수 없다. 유발점의 진단도 이론적으로는 쉬운 것 같지만 충분한 수련 없이 임상실전에 나선다는 것은 불가능한 일이다.
어느 곳에 통증이 있으면 그 원인이 그 자리에 있는지를 잘 관찰하고, 아니라고 판단될 때에는 그 곳에 분포되는 운동신경, 감각신경, 근육의 기점(origin)과 부착점(insertion), 그리고 근육의 기능 등을 고려하여 제3의 장소에서 그 원인을 찾을 필요가 있다.
유발점의 진단은 이학적 검사로 하는데, 그 밑바닥이 뼈로 되어 있으면 손가락으로 눌러서 촉진하고, 근육이 손가락에 잡힐 정도면 두 개의 손가락으로 집어서 촉진한다. 유발점을 손가락사이에 끼우고 비비거나 주사침으로 찌르면 단수축반응(twitch response)이 일어난다.
유발점에 압박을 가하면 깜짝 놀라는 것과 같은 반응을 “Jump Sign”이라 하여 진단에 도움이 되는 신호이다. 진단 시에 통증을 호소하는 부위를 압박해서 통증이 있으면 이곳이 바로 유발점이라고 단정하는 경우가 있는데, 이론적 뒷받침 없는 압통점은 유발점이 아니다.
초인종 단추를 대문 밖에서 누르면 그 소리는 집안에서 나듯이, 유발점이 있으면 통증은 대부분 다른 곳에 나타난다. Myofascial Syndrome의 대가인 Travell이 통증유발점에 대해 많은 연구업적을 남겼는데, 어느 근육에 유발점이 있으면 어느 부위에 연관통(referred pain)이 생긴다고 설명하고 있지만 연관통의 발생기전을 올바로 설명해주지는 않았다.
연관통과 방사통(radiating pain)은 명확히 구분되지 못하고 있어 혼동을 일으키고 있다.
방사통과 연관통을 구태여 구분지어 보자면, 방사통은 통증유발점이 신경을 압박자극해서 그 신경의 분포지역에 생긴 통증이라 설명할 수 있다. (예 : 요추의 추간판탈출(HNP)이 있으면 신경근을 자극해서 다리로 뻗치는 좌골신경통이 생기는 것과 같다.)
연관통은 근 팽대부에 생긴 통증유발점이 근육의 기점(origin)이나 부착점(insertion)을 잡아당기면서 골막 근처에 일으킨 통증이라 설명할 수 있을 것이다.(긴 머리카락의 끝을 잡아당기면 두피에 통증이 생기는 것과 같다.)
C) 통증유발점의 치료
유발점의 치료목표는 첫째로 통증을 감소시키고, 둘째로 근육의 기능을 향상시키며, 셋째로 항구적인 기능장애를 예방하는데 있다.
유발점을 구체적으로 구분할 수는 없지만 근육 손상의 초기에 생긴 것은 단순한 긴장상태에 있기 때문에 치료에 반응이 좋다. 그러나 만성화되어 근섬유가 섬유화(fibrotic change)와 유착으로 결절을 형성하고 있으면 치료가 쉽지도 않고 예후를 추측하기도 어렵다.
근육에 생긴 통증유발점을 생선과 비교를 한다면, 살아있는 생선의 살은 탄력이 좋고 말랑말랑하다. 며칠쯤 그늘에 말려놓은 생선은 약간 단단해있지만 손으로 눌러보면 아직도 말랑말랑한 감이 있고 휘어지기도 한다.
수개월 건조시킨 생선은 완전히 굳어있어 딱딱한 막대기처럼 늘어지거나 휘어지지 않는다. 더 이상 오래된 것은 딱딱하다 못해 꺾으면 부서지기 쉬운 단계에 들어가게 된다. 유발점이 어느 단계에 있는가는 치료 전에 판정하기는 불가능하다.
활동성유발점이 환경의 변화나 가벼운 치료로 인해 잠복성으로 바뀌면 유발점은 남아 있어도 통증은 없어지는 수가 있다. 이때에 치료자나 치료받은 환자들은 통증이 완치된 것으로 오인하고 치료를 중단하는 수가 있다.
잠복했던 유발점이 다시 활성화 되면서 통증이 나타나면 병이 재발했다고 생각하게 되지만 이러한 현상은 치료과정의 일부분일 뿐 완치되었던 것도 재발된 것도 아니다. 잡초의 뿌리를 뽑지 않고 낫으로 줄기를 베었던 것처럼, 통증도 그 뿌리가 뽑히지 않았을 뿐이다.
치료법은 일반적으로 1). stretch & spray법 2). injection & stretch 법. 3). ischemic compression법. 4). 운동요법이 있고 보조적으로 물리치료와 약물요법이 소개되고 있다.
(1) Stretch & Spray Method
유발점이 있는 근육을 완전히 신장(stretching)시킨 상태에서 증기냉각제(vapor coolant)를 근육위의 피부에 분사시켜 근육을 냉각시켰다가 다시 근육을 이완시키면서 온도를 높여 주는 과정을 되풀이한다.
증기냉각제의 작용기전은 피부에 있는 구심성(afferent)신경을 자극해서 자극이 간접적으로 유발점을 억제시키거나, 척추 또는 그 상부 level에서 억제효과를 발휘하는 것으로 추측되고 있으며 국소적 근-신경 접합부주사(myo-neural injection) 보다 효과가 빠르다고 얘기하는 사람도 있다.
골격근을 최대한으로 신장시켜 근육내의 불완전대사산물을 외부로 내보낸 다음 근육의 온도를 떨어뜨려 산소소모량을 낮추고, 다시 근육의 온도를 올려줌으로써 근육의 신장성과 근섬유의 관류(perfusion)를 극대화시켜 주는 것으로 풀이된다.
그러나 이러한 치료방법은 유발점의 치료보다는 운동하다가 급성으로 근육경련을 일으키거나 급성손상이 생겼을 때 효용성이 더 높아 스포츠의학에서 많이 활용하고 있다.
(2) Injection & Stretch Method .
손가락사이에 유발점을 끼우거나 수지로 누르고 주사바늘을 수직으로 찌른다. 바늘이 유발점에 도달할 때 더욱 심한 통증을 일으킨다. 여기에 소량의 스테로이드와 국소마취제를 혼합해서 주사한 다음 근육을 강제로 신장시켜준다.
근육의 크기에 따라 다르지만 통상적으로 유발점 한 곳에 0.5%Lidocaine에 prednisolone 10-20mg을 혼합해서 3~4ml로 만들어 주사한다. 스테로이드의 특성상 주사 후 약 24~48시간 동안 주사한 부위에 더욱 심한 통증(post-injection pain)이 있을 수 있다.
통증의 원인이 되는 유발점을 정확하게 찾아 올바로 주사해주면 즉시 통증의 완화를 보는 것이 보통이다. 주사로 효과를 보지 못하는 가장 큰 이유는 유발점이 아닌 통증 있는 곳에 주사하거나, 유발점의 정확한 핵(core)에 주사하지 못한 때문이다.
수용성스테로이드는 전신목적으로 사용하고, 국소적으로는 비수용성스테로이드를 사용하는 것이 좋다고 생각된다. 혈액순환이 좋지 않은 유발점에 비수용성 약제를 주사할 때에는 원액을 그대로 사용해서는 안 된다.
원액을 그대로 주사하면 수액부분은 흡수되고 나머지 분말은 물에 젖은 분필가루처럼 한곳에 축적된 채로 있다가 근육이나 건을 파열시킬 위험이 있으므로 반드시 희석해서 주사해야한다.
주사제로는 steroid의 금기증이 있거나 만성화된 환자에겐 최근에 각광받고 있는 약제로 acetylcholne 길항제인 Botulinus toxin (상품명 : BOTOX)주사제가 추천되고 있다.
안검경련증의 치료제로 쓰이던 이 약제는 최근에는 얼굴주름 제거목적으로 많이 쓰이고 있다. 이 약제의 근 이완효과가 3개월 이상 지속되는 것을 볼 때 유발점의 치료에 가장 적합한 약제로 생각되어, 만성 환자에게는 꼭 추천될 약제라 생각되며, 필자가 많이 사용하고 있다.
<주사방법에 대해서 >
경막외강주사 때에 막혀있거나 유착이 있는 신경근주위로 약물이 들어가지 못하는 것처럼 약제를 한 장소에 주사하다보면 유착이 심하거나 단단하게 굳어있는 유발점의 핵으로는 약물이 들어가지 못하고 이완상태에 있는 정상근육 쪽으로만 흘러들어가기 쉽다.
주사할 때에는 가능한 한 가는 주사바늘을 이용해서 유발점에 골고루 반복적으로 찔러가면서 유착이 심하거나 많이 굳어있다고 느껴지는 곳에 소량씩 나누어 주사하는 것이 효율적이다.
(3) Ischemic Compression
피부가 창백해질 정도로 유발점을 가진 근육의 상부를 지속적으로 압박했다가 풀어 주어 반사적으로 피부에 충혈이 생기도록 해준다. 피부 밑에 있는 근조직의 말초 혈류를 극대화시키는데 그 목적이 있다.
유발점 상부를 직접 압박해서 환자가 고통을 느낄 정도로 지속적으로 힘을 가해 준다. 주어진 압박에 의한 통증이 없어지면 압력을 더 증가해서 20~30lb(pound)까지 약 1분 정도 지속시킨다.
만일 유발점에 계속해서 압통이 있으면 온열치료와 능동적 운동을 시킨 다음에 시술을 반복해서 압통이 없어질 때까지 해준다. 이 시술은 근육이 비교적 엷고 뼈 위에 있어 신장시키기 곤란한 근육에서 효용성이 높다.
(4) 운동요법(Exercise)
유발점은 주로 허약한 근육에 잘 생기지만, 유발점이 일단 생긴 근육은 영양결핍에 빠지기 때문에 더욱 더 허약해진다. 유발점을 만성적으로 가지고 있던 근육은 이미 약해진 상태에 있기 때문에 치료 후에도 다시 손상 받기가 쉬우므로 치료 시에 운동요법을 병행해서 근신축성을 길러주고 근력을 강화시켜주어야 한다.
운동범위가 넓은 긴 근육들은 능동적인 Eccentric contraction을 지속적으로 반복시켜야 한다. 이런 운동은 근육의 길이가 최대로 늘어나면서 근 내압의 상승으로 근육내의 혈액과 대사산물들을 밖으로 내보내고 일시적 허혈 상태에 있게 된다.
근 이완과 휴식기간에 신선한 혈액이 근육내로 최대한 유입될 수 있는 근육의 pumping action을 이용한 것으로 혈액순환과 근신장성도 좋아지고 골격근의 발달에도 도움이 된다.
심한 근 긴장이나 통증 때문에 능동적 운동(active exercise)이 충분히 되지 못할 때에는 능동운동과 수동적 신장 법(passive stretching method)을 함께 해주는 것이 좋다. 근육의 운동은 약한 힘으로 서서히 지속적인(weakly, slow and steady)방법으로 시작해서 점진적으로 운동의 양과 범위를 늘려 가는 것이 바람직한 방법이다.
(5) 물리치료
통상적인 물리치료법(heat, ultrasound, TENS, massage)들이 근육의 단순 긴장이나 염증의 치료에는 도움이 되지만, 유발점 그 자체의 치료에는 특이적(specific) 효과를 발휘하지 못한다.
일단 위에 소개한 몇 가지 방법으로 유발점의 핵을 파괴시켜 준 다음에 근육의 염증을 풀어주는 데에는 도움이 될 것이나 물리치료만으로 유발점을 완치시킬 수는 없는 것 같다. 만일에 물리치료로 효과가 있었다면 이는 유발점이 완치되었던 것이 아니고, 활동성 유발점이 잠복성으로 변화되어 통증이 없어진 상태였을 것이다.
① TENS (경피전기신경자극 : transcutaneous electric nerve stimulation).
관문조절설(gate control theory)에 근거를 두고 있으며, 저 빈도의 전기 자극은 endorphine을 유리시켜 통증을 서서히 지속적으로 완화시킨다고 한다. 고빈도의 자극은 통증을 전달하는 Aδ 및 C-신경섬유의 전도를 직접 차단하기 때문에 통증완화에 속효성은 있지만 지속적이지 못하다고 한다.
근육에 전기 자극으로 혈액순환을 촉진시키는 효과를 기대하기 위해서는 1~3Hz의 저빈도의 주파수를 이용하는 것이 바람직하다. 강한 자극은 오히려 근 강직을 초래할 수 있으므로 약한 자극의 전류를 사용하는 것이 좋다. 유발점의 치료에 TENS의 특효성은 보이지 않고 다만 활동성유발점을 잠복성으로 변환시키는 데에 기여할 것으로 기대된다.
근년에 들어 IMS요법이 등장해서 새로운 학문이라고까지 일컬어지고 있는데, 이것 또한 가는 바늘을 직접 신경주행상의 유발점에 찔러서 자극을 주어 근 긴장을 풀어주는 방법으로 dry needling법과 같은 원리가 아닌가 생각된다.
② Massage(마사지)
잠복성 유발점이 있어 연관통(referred pain)을 일으키지 않은 상황에서 시행하는 것은 바람직하나 과민성유발점에 심하게 마사지를 하면 역효과로 통증을 악화시킬 수 있다.
③ Heat(온열치료).
습식 온열방식이 근육을 이완시키는 효과가 있고, 유발점에 주는 tension을 감소시켜 연관통을 감소시키고 국소적 압통도 줄여 준다.
④ Ultrasound(초음파)
유발점의 활동성을 억제하는데 도움이 될 것으로 기대된다. 통상적으로 0.5watt/cm²의 출력으로 1~2초에 한번 원을 그리면서 서서히 하는 것이 좋다.
(6) Drugs(약물).
진통제(aspirin, acetaminophen, codeine)들은 유발점의 활동성을 억제시켜 통증을 완화는 시키지만 근본적인 치료제가 되지 못한다. 통증유발점은 정상적인 조직과는 다르기 때문에 소염제나 근 이완제들은 유발점을 직접 풀어주는 효과가 있는 것이 아니고 활동성유발점을 잠복성으로 변화시키는 데에 관여하는 것 같다.
【 Trigger Point에 대한 결론 】
통증유발점에 의한 통증은 통상적인 물리치료로는 완치되지 못하고 Stretch & Spray, Injection & Spray, Ischemic Compression, Exercise 등으로 유발점의 핵을 파괴시킨 다음에 물리치료나 약물들이 도움이 된다.
문헌상에는 6~12개월 정도의 만성통증유발점을 가진 환자는 1주일 간격으로 6회 정도의 주사요법과 물리요법의 병행이 필요하다고 한다.
Myofacial Syndrome에 의한 통증이 잘 치료되지 않는 이유 중에 :
첫 번째는 통증유발점의 참 의미를 몰라 정확한 치료 점을 잘못 선택한 것이다.
두 번째는 근육계 질환이라 해서 너무 가볍게 생각한 나머지 한번 정도의 주사로 쉽게 완치될 것으로 기대하는 단순논리 때문이다.
세 번째는 한번치료해서 통증이 없어졌다고 해서 완치된 것으로 간주하고 지속적인 치료를 하지 않은 것이다.