통증클리닉에서 신경차단의 의미
근년에 들어 국내외적으로 통증치료를 전문으로 개원하는 의사들이 많이 늘어나고 있는데, 그들의 대부분은 신경차단 방법 몇 가지를 비장의 무기로 가지고 진료에 임하고 있다.
통증치료의 특성을 이해하지 못하는 의사들은 통증의학과의사들의 신경차단 자체를 부정적인 시각으로 보고 있다. 신경차단은 국소마취제의 일시적 마취효과에 불과하고 약물의 지속시간만 지나면 통증이 재발하는 국소마취와 똑 같은 행위로 오해하고 있는 것이다.
국소마취 하에서 작은 수술을 해왔던 외과계열의사들은 마취제의 지속시간만 지나면 환자는 통증을 호소했고, 그 통증은 진통제로 달래야했기 때문이다. 아직도 많은 의사들이 국소마취제의 약리작용을 잘못알고 있어 단순마취효과 이외에 다른 치료효과는 전혀 없는 것으로 알고 있다.
국소마취제는 근육을 이완시켜주고 말초혈액순환을 개선시켜 근육의 기능을 정상화시켜줌으로써 직접적으로 근육통을 없애주고, 통증을 일으키는 신경의 압박을 풀어주는 기능을 가지고 있는 것이지 단순히 국소적인통증만을 없애주는 것이 아니다.
자신이 신경차단을 많이 하면서도 왜 해야 하며, 어떠한 기전에 의해서 통증치료가 되는지 명쾌하게 설명할 수 있는 의사는 별로 많지 않을 것으로 보여 진다.
통증의학계의 권위자인 Bonica도 통증치료목적의 신경차단이 순수한 신경전도 차단(nerve conduction block)의 작용시간보다 오랫동안 작용하는 것을 발견했지만, 그 이유를 과학적으로 설명하지 못하는 것을 안타까워했다고 한다. 이는 통증치료 목적의 신경차단과 수술목적의 신경차단을 구분하지 못했기 때문으로 생각된다.
수술목적의 신경차단은 정상적인 신경기능을 마비시켜 통증을 느끼지 못하게 하는 것이고, 통증치료목적의 신경차단은 비정상적인 신경기능을 정상으로 회복시켜 통증을 없애 주는 것이다.
통증 중에서 어떤 통증이 신경차단으로 치료효과를 볼 수 있을 것인가 생각해보자.
통증에는 신경인성(neurogenic)통증과 신경외인성(non-neurogenic)통증(즉, 말초조직의 손상이나 장기에 생긴 병변에 의한 통증으로 구분할 수 있다.
신경외인성 통증환자에게 신경을 차단해주어도 부분마취의 효과로 일시적인 통증완화만 있고 통증치료효과는 없기 때문에, 그 제통시간은 약제의 지속시간을 넘길 수 없을 것이다.
신경인성통증은 신경자체에 병변이 있어 초래된 신경병적 통증(neuropathic pain)과 신경자체의 병변보다는 신경주위조직의 병변이 신경에 유해자극을 주어 생긴 신경병외적 통증(non-neuropathic pain)으로 구분할 수 있다.
신경인성 통증치료를 위해 국소마취제로 신경이외의 다른 조직에는 전혀 영향을 미치지 않게 신경만을 차단할 수 있다면 -사실상은 불가능함- 그 효과 또한 국소마취의 마취효과로 약제의 지속시간을 넘길 수 없을 것이다.
PAIN
Non-neurogenic pain : Peripheral lesion → Not indicated to pain clinic
(burn, frost-bite, bone fx., inflammation, abscess )
Neurogenic pain :
a) Neuropathic pain - Diabetic neuritis, Post-herpetic neuralgia,
trigeminal neuralgia. → Neurolytic agent
b) Non-neuropathic pain - Sciatica due to HNP, Occipital neuralgia,
Scalenus anticus syndrome. → Nerve Tx.
신경차단으로 치료될 수 있는 통증은 신경자체의 염증, 변성, 괴사(necrosis) 때문에 생긴 신경병적인 통증이 아니고, 신경주행과정에 있는 어떤 조직에 생긴 병변이 신경에 유해자극을 주어 생긴 신경병외적통증이다.
통증치료목적으로 신경차단을 하게 되면 신경차단제는 수술마취처럼 신경기능을 직접 차단시키는 것이 아니다. 그 보다는 신경주위에 있는 조직의 부종과 염증을 가라앉혀주고 근육을 이완시키거나 혈류를 개선시킴으로써 신경자극의 원인을 제거시켜 주는 것이다.
신경병외적인 통증이라도 신경에 유해자극을 주지 않는 곳에서 신경차단을 하면 신경전달마취로 일시적인 마취효과만 있다가 약효가 없어지면 통증은 금방 원래상태로 돌아올 것이다.
신경병적통증은 신경의 손상, 변성, 괴사 등을 직접 치료해 주어야 하기 때문에 단순신경차단으로는 치료되지 못한다. 손상된 신경에 분포되는 혈관을 확장시켜 혈류의 개선효과로 신경을 치료하고자 한다면 교감신경차단이 도움 될 수도 있을 것이다.
근본적인 원인치료가 불가능한 신경병적통증은 장기간의 신경기능의 억제를 위한 화학물질을 이용한 신경파괴법(chemical neurolysis)과 열응고법(heat coagulation), 냉동응고법(cryo-coagulation), 방사주파신경파괴(R.F.neurolysis)등과 항구적 통증제거를 위해 신경을 절단하는 법까지 시술되고 있다.
간혹 신경병외적 통증을 신경병적 통증으로 오진하여 신경파괴 방법을 시술하는 경우도 있는데, 개원의 입장에서는 신경을 파괴하는 치료법은 가능한 한 피하는 것이 좋을 듯하다.
신경병적 통증을 약물로 치료한다는 것은 완치시키기보다는 진통제를 이용해 통증을 완화시켜준다고 보아야할 것이다. 의료계에서는 많은 문제꺼리로 생각하고 있지만, 신경병적통증은 드물어 개원 의사들이 만나기가 쉽지 않지만 만일에 만나게 되더라도 종합병원으로 보내는 것이 좋을 것이다.
신경병외적 통증은 신경의 주행과정에서 그 원인되는 병소(病巢)를 찾아 국소마취제를 주사하면 그 제통효과는 약제의 지속시간보다 훨씬 길거나 항구적인 치료효과까지 보는 수가 있다. 통증치료는 신경기능을 회복시켜 주는 것이지 그 기능을 마비시켜 통증을 느끼지 못하게 하는 것이 아니다. 신경기능을 정상으로 회복시켜 통증만을 없애주어야지 신경을 마비시켜 통증을 느끼지 못하게 해서는 안 될 것이다.
척추마취나 경막외강마취(epidural anesthesia)로 다리에 수술을 받았을 때에는 마취약제의 지속시간만 지나면 모든 신경기능이 정상으로 되돌아오면서 수술로 인한 통증이 나타난다. 그러나 추간판탈출증으로 다리에 통증이 있을 때 경막외강차단을 해주면 즉시 신경기능이 정상으로 돌아오면서 통증이 사라지는 것을 보게 된다.
이때에도 약물의 농도나 용량이 적절치 못하면 감각이 없어지거나 운동기능이 마비되는 수가 있는데 이것은 일시적 현상에 불과하다. 그러나 약물의 과다용량으로 신경의 기능을 마비시키면 사소한 수기상의 실수지만 환자들은 적지 않게 놀라게 될 것이다.
통증의 원인도 알지 못하면서 반복적인 신경차단으로 통증의 경로를 차단함으로써 통증 없애줄 뿐 아니라 중추와 말초신경사이의 악순환의 고리를 끊어서 통증을 치료를 한다는 고전적 사고는 재고해야 할 것이다.
통증의 원인자체를 제거할 수 없는 말기 암 환자의 통증과 신경자체의 염증이나 괴사로 생긴 신경병적인 통증일 경우에는 신경파괴제의 주사나 방사주파 등으로 신경을 파괴시켜 통증을 느낄 수 없도록 해줄 수도 있다.
통증치료 측면에서 보면 신경차단이라는 용어보다는 신경치료라는 용어가 더 적합할 것으로 사료된다. 신경치료를 해준다는 사고로 보면 통증치료 목적의 신경차단이 국소마취제의 작용시간보다 길게 작용하는 이유를 설명하지 못했던 Bonica의 고민도 해결되리라 믿는다.
통증치료를 위해서는 단순신경차단의 반복보다는 통증의 발생기전과 치료 점의 위치를 제대로 이해하고 그에 상응하는 적절한 조치를 취해야 할 것이다. 통증치료를 위해서는 반복적인 신경치료시술이 필요하기도 하겠지만 단 일회의 시술로서 그 효과가 인정되어야만 한다. 끝없이 반복된 신경차단만으로 치료효과를 기대해서는 안 된다.
Nervous System
1) Autonomic N.S.
＊ Sympathetic N.
a) afferent fiber : transmit visceral stimulus. ( cancer pain )
b) efferent fiber : increase vasomotor tone, ( ischemic pain )
stimulate sweat glands. ( hyperhidrosis )
＊ Parasympathetic N.
a) afferent fiber : reflex regulation. (premedication for anesthesia)
b) efferent fiber : stimulate secretory glands, ( 〃 )
increase peristalsis, ( 〃 )
increase tone of gut lumen, ( 〃 )
decrease tone of sphincter. ( 〃 )
2) Somatic N.S.
a) afferent fiber (sensory fiber) : transmit peripheral sensory stimuli.(paincontrol )
b) efferent fiber (motor fiber) : contract skeletal muscle. (m. relaxation for op.)