창상관리의 목표는 대부분 치유(healing)이지만 대상자의 상태나 다른 요인의 영향으로 목표가 달라질 수 있다. 면역저하가 있는 대상자의 경우 창상 관리의 목표는‘Delayed healing'일 수 있으며 말기환자의 경우에는 현 상태의 유지나 증상완화가 목표가 되기도 한다. 목표는 치료의 초기에 정해져야 국소적인 치료방법을 결정할 때 실제적이고 적절한 방법을 선택할 수 있으며 대상자의 상태 변화에 따라 목표는 달라진다. (이하 성형외과학 4판 참조)
이러한 창상을 관리의 원칙,
1.발생요인을 파악하여 제거한다.(Correct etiologic factors)
만성창상의 경우, 치료의 첫 번째 단계에서 창상의 발생원인을 파악한다. 급성창상의 원인은 수술이나 사고 등으로 원인이 분명하고 비가역적이나, 만성창상은 그 원인이나 영향을 미치는 요인이 매우 다양하다. 만성창상을 유발하는 일반적인 원인에는 압력, 응전력(Shear), 마찰(Friction), 화학적요인(예: 실금), 습기, 허혈(Ischemia), 신경병증(Neuropathy)등이 있다. 원인적 요소를 파악한 후에는 이를 제거하거나 감소시키는 중재가 중요하다. 때로는 적절한 치료를 시행함에도 불구하고 원인제거가 선행되지 않는 이상 좋은 결과를 기대할 수 없기 때문이다.
2.전신상태를 향상시킨다.(Provide systemic support)
창상은 적절한 산소포화도, 성장인자(Growth factor), Cytokines, 영양상태 등이 만족할만한 상태에서 치유기전이 진행된다. 따라서 대상자를 사정할 때 혈관상태, 폐기능, 영양상태 등 창상치유에 영향을 미칠 수 있는 요소를 포함해야하며 사정결과에 따라 전신상태를 향상시킬 수 있는 다양한 중재가 필요하다. 조직의 관류정도를 개선하기 위해서 수분공급(Hydration), 부종이 있는 부위의 상승, 산소공급을 시행하며 영양상태의 개선을 위해 구강섭취뿐 아니라 비경구적, 장내영양공급을 고려한다. 창상치유를 지연시키는 요소를 조절하기 위해 당뇨환자 창상의 혈당관리는 중요한 요소이며 스테로이드 투여하는 환자에게 비타민A를 공급하는 등의 처방을 수행한다.
3.적절한 국소적 환경을 유지한다.(Maintain physiologic local wound enviroment)
① 세포의 생존을 위한 물리적 요인으로 Tissue hydration을 유지한다. 창상에서는 각질층이 손상되므로 조직이나 세포는 수분을 상실하고 건조되어 결국은 사망에 이른다. 따라서 각질층을 대체하는 물질을 이용하여 세포의 생존을 유지하는 것이 필요한데 최근에는 창상으로부터의 수분증발을 방지하는 기능을 가진 드레싱 제품이 많이 개발되어 있다.
② 대식작용과 유사분열의 기능을 최적화하는 데는 Temperature control이 필수적이다. 세포의 기능은 온도에 영향을 받는데 세포 기능을 위한 적정온도는 36.4 - 37.2℃이다. 개방창상에서 국소적 체온변화는 창상으로부터 수분이 증발하거나 창상세척액의 온도가 낮을 때 흔히 발생한다. 국소적 저체온증은 혈관을 수축시키고 산소 요구도를 증가시켜 치유과정을 지연하며 면역반응을 억제하여 감염되기 쉽게한다. 창상으로부터는 수분증발 방지는 국소적 절연효과를 가지므로 폐쇄드레싱(Occlusive)나 반폐쇄드레싱(Semi-occlusive)은 창상치유를 위한 환경을 유지하는데 도움이 된다.
③ 피부는 정상적으로 약산성으로 pH 4.2-5.6을 유지하여 세균의 침투를 막는다. 피부가 손상되면 창상이 공기중에 노출되므로 수분이 증발할뿐 아니라 국소적 이산화탄소의 손실로 약알카리성이 된다. 이러한 pH의 변화는 세균성감염의 기회를 증가시키므로 약산성을 유지할 수 있는 드레싱이 감염예방에 효과적이며 상피화(Epithelialization)에도 도움이 된다. 그러나 Acetic acid와 같이 pH가 매우 낮은 소독제를 사용하면 감염조절에는 효과가 있으나 섬유아세포나 백혈구의 활동을 저해한다.
④ 창상치유에 필요한 산소와 영양분의 공급을 위해서는 적절한 혈액공급이 필요하다. 외부에서 과도한 압력이 지속되는 상태에서는 적절한 혈액공급이 이루어질 수 없고 산소와 영양분이 부족한 환경에서 세포는 증식하지 못하며 괴사가 진행한다. 따라서 허혈의 정도에 따라서는 적절한 드레싱의 선택이 달라질 수 있다.
⑤ 피부손상은 백혈구, 단핵구, 대식세포의 기능을 저해하므로 감염의 기회가 증가한다. 창상감염의 예방은 창상 세척(Wound cleansing), 괴사조직의 제거, 적절한 드레싱에 달려있다. 창상세척은 소독제의 종류와 소독방법에 있어서 많은 논란이 있다. 한편, 세균을 창상표면에서 물리적으로 제거하는데는 소독제가 필요하지 않으며 생리식염수를 이용한 4-15psi의 압력이 세균제거에는 효과적이라고 밝혀져 있고 임상에서 이 압력을 사용할 수 있는 방법은 35cc주사기에 19gauge의 바늘을 끼워 사용하면 된다. 개방성 창상에서의 소독제 사용은 세균뿐아니라 창상치유에 필수적 역할을 하는 섬유아 세포에도 영향을 미친다. 창상감염의 예방에 가장 효과적인 방법 중 하나는 세균의 증식지가 되는 괴사조직을 제거하는 것이므로 최적의 치유과정이 진행되기 위해서는 다양한 방법에 의해 괴사조직은 제거되어야한다. 반폐쇄성 드레싱은 거즈드레싱에 베해 창상감염율을 50%이상 낮춘다. 이는 습윤드레싱이 대식작용을 최적화하며 세균침투의 물리적 장벽역할을 한다는 이론을 뒷받침한다.
창상의 국소적 치료의 원칙,
1.괴사조직을 제거한다.(Remove Necrotic Tissue)
괴사조직은 염증과정(Inflammatory Process)을 지연시키고 세균의 배지로 작용한다. 따라서 괴사 조직이 있는 창상의 첫번째 관리목표는 ‘Debridement'이다. 단, 건조가피를 가진 허혈성 창상은 이 원칙에서 예외이다.
2.감염을 발견하고 치료한다.(Identify and Eliminate Infection)
박테리아가 섬유아세포와 제한된 산소를 가지고 경쟁하게 되므로 염증기가 지연되고 콜라겐 합성이 방해를 받으며 상피세포의 이주를 방해한다.
3.사강을 채운다.(Pack Dead Space) : light packing
사강은 세균의 배지를 제공할 뿐 아니라 농(Abscess)형성을 가능하게 한다.
4.지나친 삼출물을 흡수한다.(Absorb Excess Exudate)
많은 양의 분비물은 창상 주변의 피부를 침윤(Maceration)되게 한다.
5.창상표면과 기저부를 습윤하게 유지한다.(Maintain a Moist Wound Surface)
습윤 환경은 표피세포의 이주(Migration)를 돕고 새로운 혈관생성과 결체조직의 복구를 향상시킨다. 뿐만 아니라 괴사조직이 자가 분해할 수 있게 하고 백혈구가 창상 기저부로 이동하는 것을 돕는다.
6.창상의 가장자리를 개방된 상태로 유지한다.(Open or excise closed wound edges)
7.외부의 온도변화부터 보호한다.(Provide Thermal Insulation)
절연(Insulation)은 창상기저부로의 혈액공급을 원활하게 하고 표피세포가 이주(Migration)할 수 있게 한다.
8.감염이나 외상으로부터 창상을 보호한다.(Protect the Healing Wound from Trauma and Bacterial Invasion)
상해는 새롭게 형성된 혈관, 결체조직, 표피를 손상시켜 창상치유를 지연시킨다.