외상 후 스트레스 장애, 外傷後 - 障礙, post-traumatic stress disorder, PTSD
신체적인 손상 또는 생명에 대한 불안 등 정신적 충격을 수반하는 사고를 겪은 후 심적외상을 받아 나타나는 정신 질환이다. 충격후 스트레스장애, 외상성 스트레스장애, 외상후 증후군, 외상후 스트레스증후군, 트라우마, 외상후 스트레스라고도 한다.
주로 일상생활에서 경험할 수 있는 사건에서 벗어난 사건들, 이를테면 천재지변, 화재, 전쟁, 신체적 폭행, 고문, 강간, 성폭행, 인질 사건, 소아 학대, 자동차 · 비행기 · 기차 · 선박 등에 의한 사고, 그 밖의 대형사고 등을 겪은 뒤에 발생한다. 증상이 나타나는 시기는 개인에 따라 다른데, 충격 후 즉시 시작될 수도 있고 수일, 수주, 수개월 또는 수년이 지나고 나서도 나타날 수 있다. 증상이 1개월 이상 지속되어야만 외상 후 스트레스 장애라 진단하고, 증상이 한 달 안에 일어나고 지속 기간이 3개월 미만일 경우에는 급성 스트레스 장애에 속한다.
'traumatic'의 영문 번역이 '정신적 외상의'이므로, 정확한 번역은 '정신적 외상 후 스트레스 장애'가 타당하나, '정신적'이란 말이 빠짐으로 인해 자칫 육체적 외상 후 발생하는 질병으로 오인될 가능성이 있다.
예시
7개월 전, D 씨는 친구와 함께 밤낚시를 하러 가던 중 큰 교통사고를 당하게 되었다. D 씨는 갈비뼈가 부러지는 등의 중상을 입었으나 운전하던 친구는 불행하게도 죽고 말았다. 그 이후로 D 씨는 두려움 때문에 자동차 운전을 할 수가 없을 뿐아니라 평소에도 신경이 예민해져서 자동차가 지나가는 소리만 들어도 깜짝깜짝 놀라게 되었다. 요즘은 죽은 친구가 나타나는 꿈을 자주 꾸면서 제대로 잠을 이루지 못하고 있으며, 교통사고 당시 피투성이 된 친구의 모습이 떠오르면서 심한 정신적 고통에서 헤어나지 못하고 있다.
증상
증상은 외상 사건(traumatic event)을 일으키고 3개월 이내에 발생하지만, 몇 년 후까지 시작되진 않는다는 전형적인 사례로서 PTSD 환자는 트라우마 관련 사건과 정서, 사건을 논의하는 것 자체를 회피하고, 사건에 대한 기억상실을 보이기도 한다. 그러나 사건은 관입적(intrusive) 반복적인 기억, 해리(dissociative)를 통한 트라우마를 완화하는 에피소드들(플래시백 flashback), 악몽 등을 통하여 환자는 사건을 경감시킨다. 외상 사건 후 증상이 생기지만, 증상은 트라우마가 PTSD로 밝혀진 후에 1개월 이상, 일상생활에 지장을 주거나 임상 수준의 고통을 초래하는 정도로 지속된다. 단, 1개월 이내로 임상적으로 유의미한 기능부전이나 스트레스는 급성 스트레스 장애(acute stress disorder)일 수 있다. 일부는 외상 사건 이후 외상 후 성장(posttraumatic growth)을 경험하기도 한다.
증상은 과민반응(hyperalertness, hyperarousal)과 충격의 재경험(Re-experience or intrusion), 감정 회피 또는 마비(avoidance or emotional numbness)로 나타난다. 과민반응은 쉽게 깜짝 놀라고 불안해하며 잠을 자지 못하고 집중이 어려운 증상이 나타난다. 베트남 참전 용사의 경우 항상 벽 쪽에 등을 대고 있고, 강간을 당한 사람의 경우는 범인이 있는 것처럼 경계한다. 충격의 재경험 증상은 사건에 대한 기억이나 꿈, 환각이 재연되어 실제와 같이 느끼고 신체적 증상이 나타난다. 기억이 거의 없는 예도 있는데 그래도 비슷한 상황에 부닥치면 신체적 증상이 나타난다. 감정 회피 또는 마비의 증상은 정상적인 감정이 없어지는 것을 뜻하는 데 비현실적인 감정만 들기 때문에 분노와 피해의식, 수치심이 들게 된다.
또한, 두통이나 소화불량, 구토, 위통, 수전증, 호르몬의 변화로 인하여 알레르기와 같은 현상도 생기고, 화장실에서 배변하는 게 어려워지고 떨어지기 싫어하는 이별 불안과 학교 공포, 외부인 공포 등 다양하게 나타난다. 비현실적인 감정 때문에 알코올과 약물에 의존하여 남용 및 중독으로 이어지는 경우가 있고 자율신경계 장애가 나타난다. 때로는 환각이 보이고, 해리성 장애나 공황발작이 같이 나타난다. 나이가 어린 경우에는 경험에 대한 꿈이 아니라 귀신에 대한 꿈을 꾸게 되기도 한다.
진단 기준
외상후 스트레스 장애와 급성 스트레스 장애의 진단 기준(DSM-5)은 다음과 같다.
외상 후 스트레스 장애
A. 개인은 다음의 두 가지가 존재하는 외상적 상황에 노출되었다.
1. 실제적인 죽음이나 생명을 위협하는 사건들, 혹은 심한 부상, 자신과 다른 사람의 신체적 온전성에 대한 위협을 경험, 목격하거나 직접 직면한 적이 있다.
2. 개인의 반응은 강한 두려움, 무력감, 혹은 공포를 포함한다.
B. 외상적인 사건은 계속해서 다음의 하나(또는 그 이상)로 재 경험된다.
1. 영상, 사고들 혹은 지각들을 포함하는 사건에 대해 반복되고 침습적인 고통스러운 회상
2. 그 일에 대해 반복되는 고통스러운 꿈을 꾼다.
3. 외상적인 사건이 실제 일어나고 있는 것처럼 행동하거나 느낌(그 경험이 되살아나는 기분, 착각, 환각, 그리고 해리적인 flash back 삽화 등, 이는 각성상태 또는 중독상태에서 생길 수 있다.
4. 외상적인 사건의 일면과 유사하거나 상징하는 내부 혹은 외부적인 단서에 노출될 시의 강한 심리적 고통
5. 외상적인 사건의 일면과 유사하거나 상징하는 내부 혹은 외부적인 단서에 노출될 시의 생리적 반응
C. 외상과 연관된 자극에 대한 지속적 회피와 일반적 반응의 둔화(외상 전에는 존재하지 않았음). 다음의 세 가지(혹은 그 이상)로 나타남.
1. 외상과 관련된 사고, 느낌, 혹은 대화를 피하려는 노력
2. 외상에 대한 회상을 일으키는 활동들, 장소들 혹은 사람을 피하려는 노력
3. 외상의 중요한 측면을 회상할 수 없음
4. 중요한 활동에서 흥미 혹은 참여의 현저한 감소
5. 다른 사람들에서 동떨어지거나 격리된 느낌
6. 제한된 범위의 감정(예:사랑이란 느낌을 가질 수 없음)
7, 단축된 미래에 대한 감각(예: 직업, 결혼, 자녀 또는 정상적 수명에 대해 기대하지 않음)
D. 증가된 각성에 의한 지속적인 증상들(외상 전에는 존재하지 않았음). 다음의 두 개(혹은 그 이상)로 나타남.
1. 입면이나 수면유지의 곤란
2. 흥분성 혹은 분노의 표출
3. 집중장애
4. 과도각성
5. 과도한 놀람 반응
E. 이 장애( 기준 B,C,D의 증상 )의 기간은 한 달 이상이다.
F. 이 장애는 사회적,직업적,혹은 다른 중요한 기능 영역들에서 임상적으로 중요한 고통이나 장애를 일으킨다. 또한 호르몬의 변화로 인한 생리적, 임상적 현상이 다양하게 발생한다. (두통이나 식욕부진, 소화불량, 피부병 등)
급성 스트레스 장애
A. 개인은 다음 두 가지의 이상적 사건에 노출되어야 한다.
1. 개인은 실제적인 죽음이나 죽음의 위협 또는 심한 부상, 자신과 다른 사람의 신체적 온전성에 대한 위협을 경험 혹은 목격하거나, 직접 직면한 적이 있다.
2. 개인의 반응은 강한 두려움, 무력감, 혹은 공포를 포함한다.
B. 고통스러운 상황을 경험하고 있거나, 그 뒤에 개인은 다음의 세 가지(혹은 그 이상)의 해리성 증상을 가진다.
1. 감정 반응의 둔화, 이탈 혹은 무반응을 주관적으로 느낌
2. 주위 환경의 인식이 감소(예: '멍하게 있음')
3. 비현실감
4. 이인증
5. 해리성 기억상실(즉, 외상의 중요한 면을 회상하지 못함)
C. 다음 중의 적어도 한 가지 방식 이상으로 외상적인 사건이 계속 재경험된다.
반복되는 영상들, 생각들, 꿈, 착각, 플래시백(혹은 재경험 flash back), 혹은 경험이 되살아나는 기분 혹은 외상적 사건을 회상하게 하는 사람을 만날 때 고통
D. 외상을 회상시키는 자극을 과도하게 회피함(예: 사고, 감정, 대화, 활동, 장소, 사람)
E. 과도한 불안, 증가된 각성(예: 잠을 잘 못 이룸, 짜증을 잘 냄, 집중력 장애, 과도한 주위 탐색, 증가된 놀람 반응)
F. 이 장애가 사회적, 직업적, 혹은 기능이 다른 중요한 영역에서 임상적으로 중요한 고통 혹은 손상을 일으키고 혹은 개인이 가족들에게 외상적 경험을 이야기 함으로써 조력을 구하거나 개인적인 자원을 동원하는 것 같은 몇 가지 필요한 임무를 수행하는 개인의 능력에 손상을 일으킨다.
G. 증상은 최소 2일 이상 최장 4주 간 지속되며 사고 후 4주 이내에 시작된다.
H. 이 장애는 물질의 직접적인 생리학적인 영향(예: 약물 남용이나 처방) 혹은 일반적 의학적 상태에 의한 것은 아니다. 기존의 장애가 단순히 악화된 것은 아니고, 단기 반응성 정신병으로 더 잘 설명되지 않는다.
치료
급성 스트레스 장애의 경우는 치료를 시작하면 회복이 매우 빠른 편이며, 정신과적 장애가 잘 나타나지 않는다. 하지만 정신과적 장애가 나타나거나 원래 가지고 있었던 경우는 만성적으로 이어질 가능성이 높다. 이 증상은 30% 정도가 회복되며 40%가 가벼운 증상으로 판명되며 나머지 30% 정도는 증상이 심한 경우로 치료가 계속 필요하다. 정신과적인 치료는 사고 후에 몇 주 안에 시작해야 하며, 인지치료 및 행동치료, 최면치료, 집단치료, 약물치료, 신경차단 치료요법 등의 방법으로 치료한다. 약물은 심환계 항우울제와 단가아민 산화효소억제제(MAO inhibitor), 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(프로작)같은 항우울제나, 항경련제(carbamazepine, valporic acid)를 복용한다.
임상 연구
MDMA는 1985년 미국에서 범죄화 되기 전에 다양한 적응증에 대한 환각 치료에 사용되었다. 범죄 화에 대응하여 MDE를 법적 처방 의약품으로 개발하기 위한 비영리 의약품 개발 기관으로 Psychedelic Studies를위한 종합 협회가 설립되었다. 심리 요법에서 부속물로 사용. 마약은 두려움을 줄임으로써 심리 요법을 촉진하고 사람들이 감정적으로 압도 당하지 않고 외상적 기억을 재처리하고 받아 들일 수 있도록 한다. 이 치료에서 사람들은 약물의 급성 활동 기간 동안 확장 심리 치료 세션에 참여한 다음 치료 시설에서 밤을 보낸다. 약물 치료 세션에서 치료사는 지침이 아니며 환자의 내부 경험을 탐구하는 데 도움을 준다. 사람들은 마약 지원 세션 이전의 표준 심리 치료 세션에 참여하고 마약을 이용한 심리 요법을 마친 후에 마약과 자신의 경험을 통합 할 수 있도록 돕는다. MDMA 보조 정신 치료제의 2 상 임상 시험은 2016년 11월 말에 발표되었다. 인디애나 대 의과 대학의 연구원은 미래에 외상 후 스트레스 장애에 대한 진단을 보다 정확하게 할 수 있는 유전자 마커 집단으로부터 혈액 검사를 개발했다. 연구원들은 10년간의 장기 연구의 일환으로 250 명 이상의 군인을 모집했고 이 연구는 Molecular Psychiatry 저널에 실렸다.
PTSD
Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a psychiatric disorder that may occur in people who have experienced or witnessed a traumatic event, series of events or set of circumstances. An individual may experience this as emotionally or physically harmful or life-threatening and may affect mental, physical, social, and/or spiritual well-being. Examples include natural disasters, serious accidents, terrorist acts, war/combat, rape/sexual assault, historical trauma, intimate partner violence and bullying,
PTSD has been known by many names in the past, such as “shell shock” during the years of World War I and “combat fatigue” after World War II, but PTSD does not just happen to combat veterans. PTSD can occur in all people, of any ethnicity, nationality or culture, and at any age. PTSD affects approximately 3.5 percent of U.S. adults every year. The lifetime prevalence of PTSD in adolescents ages 13 -18 is 8%. An estimate one in 11 people will be diagnosed with PTSD in their lifetime. Women are twice as likely as men to have PTSD. Three ethnic groups – U.S. Latinos, African Americans, and Native Americans/Alaska Natives – are disproportionately affected and have higher rates of PTSD than non-Latino whites.
People with PTSD have intense, disturbing thoughts and feelings related to their experience that last long after the traumatic event has ended. They may relive the event through flashbacks or nightmares; they may feel sadness, fear or anger; and they may feel detached or estranged from other people. People with PTSD may avoid situations or people that remind them of the traumatic event, and they may have strong negative reactions to something as ordinary as a loud noise or an accidental touch.
A diagnosis of PTSD requires exposure to an upsetting traumatic event. Exposure includes directly experiencing an event, witnessing a traumatic event happening to others, or learning that a traumatic event happened to a close family member or friend. It can also occur as a result of repeated exposure to horrible details of trauma such as police officers exposed to details of child abuse cases.
Symptoms and Diagnosis
Symptoms of PTSD fall into the following four categories. Specific symptoms can vary in severity.
Intrusion: Intrusive thoughts such as repeated, involuntary memories; distressing dreams; or flashbacks of the traumatic event. Flashbacks may be so vivid that people feel they are reliving the traumatic experience or seeing it before their eyes.
Avoidance: Avoiding reminders of the traumatic event may include avoiding people, places, activities, objects and situations that may trigger distressing memories. People may try to avoid remembering or thinking about the traumatic event. They may resist talking about what happened or how they feel about it.
Alterations in cognition and mood: Inability to remember important aspects of the traumatic event, negative thoughts and feelings leading to ongoing and distorted beliefs about oneself or others (e.g., “I am bad,” “No one can be trusted”); distorted thoughts about the cause or consequences of the event leading to wrongly blaming self or other; ongoing fear, horror, anger, guilt or shame; much less interest in activities previously enjoyed; feeling detached or estranged from others; or being unable to experience positive emotions (a void of happiness or satisfaction).
Alterations in arousal and reactivity: Arousal and reactive symptoms may include being irritable and having angry outbursts; behaving recklessly or in a self-destructive way; being overly watchful of one's surroundings in a suspecting way; being easily startled; or having problems concentrating or sleeping.
Many people who are exposed to a traumatic event experience symptoms similar to those described above in the days following the event. For a person to be diagnosed with PTSD, however, symptoms must last for more than a month and must cause significant distress or problems in the individual's daily functioning. Many individuals develop symptoms within three months of the trauma, but symptoms may appear later and often persist for months and sometimes years. PTSD often occurs with other related conditions, such as depression, substance use, memory problems and other physical and mental health problems.
The four tabs below provide brief descriptions of four conditions related to PTSD: acute stress disorder, adjustment disorder, disinhibited social engagement disorder, and reactive attachment disorder.
Acute Stress
Adjustment Disorder
Disinhibited social engagement disorder
Reactive attachment disorder
Treatment
It is important to note that not everyone who experiences trauma develops PTSD, and not everyone who develops PTSD requires psychiatric treatment. For some people, symptoms of PTSD subside or disappear over time. Others get better with the help of their support system (family, friends or clergy). But many people with PTSD need professional treatment to recover from psychological distress that can be intense and disabling. It is important to remember that trauma may lead to severe distress. That distress is not the individual’s fault, and PTSD is treatable. The earlier a person gets treatment, the better chance of recovery.
Psychiatrists and other mental health professionals use various effective (research-proven) methods to help people recover from PTSD. Both talk therapy (psychotherapy) and medication provide effective evidence-based treatments for PTSD.
Cognitive Behavioral Therapy
One category of psychotherapy, cognitive behavior therapies (CBT), is very effective. Cognitive processing therapy, prolonged exposure therapy and stress inoculation therapy (described below) are among the types of CBT used to treat PTSD.
Cognitive Processing Therapy is an evidence-based, cognitive behavioral therapy designed specifically to treat PTSD and comorbid symptoms. It focuses on changing painful negative emotions (such as shame, guilt, etc.) and beliefs (such as “I have failed;” “the world is dangerous”) due to the trauma. Therapists help the person confront such distressing memories and emotions.
Prolonged Exposure Therapy uses repeated, detailed imagining of the trauma or progressive exposures to symptom “triggers” in a safe, controlled way to help a person face and gain control of fear and distress and learn to cope. For example, virtual reality programs have been used to help war veterans with PTSD re-experience the battlefield in a controlled, therapeutic way.
Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy is an evidence-based treatment model for children and adolescents that incorporates trauma-sensitive interventions with cognitive behavioral, family, and humanistic principles and techniques.
Eye Movement Desensitization and Reprocessing for PTSD is a trauma-focused psychotherapy which is administered over approximately 3 months. This therapy helps a person to reprocess the memory of the trauma so that it is experienced in a different way. After a thorough history is taken and a treatment plan developed the therapist guides the patient through questions about the traumatic memory. Eye movements similar to those in REM sleep is recreated during a session by having the patient watch the therapist’s fingers go back and forth or by watching a light bar. The eye movements last for a brief time period and then stop. Experiences during a session may include changes in thoughts, images, and feelings. After repeated sessions the memory tends to change and is experienced in a less negative manner.
Group therapy encourages survivors of similar traumatic events to share their experiences and reactions in a comfortable and non-judgmental setting. Group members help one another realize that many people would have responded the same way and felt the same emotions. Family therapy may also help because the behavior and distress of the person with PTSD can affect the entire family.
Other psychotherapies such as interpersonal, supportive and psychodynamic therapies focus on the emotional and interpersonal aspects of PTSD. These may be helpful for people who do not want to expose themselves to reminders of their traumas.
Medication
Medication can help to control the symptoms of PTSD. In addition, the symptom relief that medication provides allows many people to participate more effectively in psychotherapy.
Some antidepressants such as SSRIs and SNRIs (selective serotonin re-uptake inhibitors and serotonin-norepinephrine re-uptake inhibitors), are commonly used to treat the core symptoms of PTSD. They are used either alone or in combination with psychotherapy or other treatments.
Other medications may be used to lower anxiety and physical agitation, or treat the nightmares and sleep problems that trouble many people with PTSD.
Other Treatments
Other treatments including complementary and alternative therapies are also increasingly being used to help people with PTSD. These approaches provide treatment outside the conventional mental health clinic and may require less talking and disclosure than psychotherapy. Examples include acupuncture, yoga and animal-assisted therapy.
In addition to treatment, many people with PTSD find it very helpful to share their experiences and feelings with others who have similar experiences, such as in a peer support group.