양극성 장애(Bipolar disorder)
증상
높아진 자존심, 말을 많이 함, 망상, 우울, 사고의 비약
관련질환
우울증, 기분부전증
진료과
정신건강의학과, 소아정신건강의학과
동의어
조울병, 조울증
양극성 장애(조울증)는 조증 삽화와 우울증 삽화를 보이는 질환으로, 기분 장애의 일종입니다. 삽화는 증상이 계속 지속되지 않고, 일정 기간 나타나고 호전되기를 반복하는 패턴을 보이는 것을 의미합니다.
일반적으로 조증이란 평소와 달리 기분이 매우 좋고 고양된 상태를 말합니다. 환자를 잘 모르는 사람들이 처음 보면 매우 즐겁고, 자신감이 넘치는 상태로 보입니다. 그러나 환자를 잘 아는 사람들이 볼 때 이러한 기분 상태가 정상이 아니라는 것을 알 수 있습니다. 이러한 점이 단순한 기분 기복과 조울증을 구별하는 점이 될 수 있습니다. 조증의 특징은 의기양양한 기분이지만, 때에 따라서는 지나치게 예민하고 흥분을 잘하는 상태에서 나타날 수 있습니다.
원인
양극성 장애(조울증)의 원인은 현재까지 연구된 바로는 생물학적 원인, 유전적 원인, 심리사회적 원인의 세 가지가 있습니다. 이들 원인이 서로 복합적으로 작용하여 양극성 장애가 생기는 것으로 생각됩니다.
양극성 장애의 원인은 환자 개개인의 환경 양상 적응 정도에 따라 다릅니다. 중추신경계에서의 생화학 물질 변화가 원인이 될 수 있고, 호르몬 조절 기능의 변화도 원인이 될 수 있습니다. 유전적 요인은 우울증에 비해서 양극성 장애를 유발하는 데 조금 더 관여합니다. 일반인에게 조울증이 나타날 가능성은 대개 1% 이내입니다.
정신분석적 관점에서는 우울증이 있을 때 이것을 인정하지 않으려는 심리에서 양극성 장애가 생긴다고 합니다. 즉, 우울증을 부정하려는 반동에서 오히려 조증이 나타나는 것입니다.
증상
① 조증 삽화 시기의 증상
조증 삽화 시기에는 다음과 같은 증상이 나타납니다.
조증 환자는 잘 모르는 분야에 대해 의견을 제시하거나, 특별한 경험이나 재능이 없음에도 불구하고 자신을 과대평가하여 능력에 넘치는 일을 시도합니다. 과대망상이 흔해서 신과 특별한 관계이거나 유명 인물과 특수한 관계라고 주장합니다. 수면에 대한 욕구가 감소하여 보통 평소보다 몇 시간 더 일찍 깹니다. 잠을 자지 않고 며칠간 지내도 피로를 느끼지 않는 경우도 있습니다.
조증 환자는 일반적으로 조절이 어려울 정도로 수다스럽고 목소리가 크고 빠릅니다. 말을 자르거나 중단시키기 어려워 몇 시간 동안 계속하여 말을 하기도 합니다. 만약 기분 상태가 예민하고 흥분이나 화를 잘 내는 상태라면, 불평이나 적대적인 비난 등이 뚜렷해집니다. 조증 상태에서는 생각이 빠른 속도로 흐르는데, 실제 환자들은 말보다 생각이 더 빠르게 떠오른다고 호소합니다.
또 빈번하게 사고의 비약이 나타납니다. 한 화제에서 다른 화제로 갑자기 바뀌며, 가속화된 말이 거의 연속적으로 이어지기도 합니다. 사고의 비약이 심하면 말은 무질서하고 지리멸렬해집니다. 이야기를 하거나 어떤 일을 하다가도 연관이 없는 자극에 금방 주의가 산만해집니다. 중요한 일을 지속해서 다룰 수 없게 됩니다.
목표 지향적 활동이 증가합니다. 과도한 계획을 수립합니다. 예를 들면 성욕의 증가나 성적 환상 및 성적 행위의 증가가 흔히 나타납니다. 위험을 고려하지 않고 기존에 하던 일을 다 종결하지 않고 여러 가지 새로운 일들을 시작하기도 합니다. 밤낮없이 친구들이나 낯선 사람들에게 전화를 걸기도 합니다. 동시에 여러 가지 일을 하거나, 여러 사람과 대화를 하는 등 정신 운동성 초조나 불안을 나타내기도 합니다. 자아 팽창감, 과대 성과 판단력 결여로 인해 고통스러운 결과를 초래할 수 있는 무분별한 쇼핑, 무모한 운전, 어리석은 사업 투자 등에 경솔하게 뛰어듭니다.
② 우울증 삽화 시기의 증상
우울증 삽화 시기에 보이는 증상은 일반적인 우울증에서 보이는 우울 증상과 비슷합니다. 다만 양극성 장애에서 보이는 우울증 삽화 시기의 환자는 몸에 기운이 없고 처지는 증상을 좀 더 많이 호소합니다.
③ 양극성 장애(조울증)의 특징
양극성 장애는 이런 조증이나 우울증 삽화가 반복적으로 나타나는 질병입니다. 기분이 조증이나 우울증으로 바뀔 수 있고, 우울 증상과 조증 증상이 동시에 나타나기도 합니다.
진단
양극성 장애에는 I형과 II형이 있습니다. I형의 특징은 조증 삽화이고, II형의 특징은 증상이 약한 조증 삽화(경조증)가 나타나는 것입니다. 양극성 장애의 평생 유병률은 I형 장애가 0.4~1.6%, II형 장애가 약 0.5%입니다. 양극성 장애 I형의 경우 남녀의 유병률이 같습니다. 양극성 장애 I형의 평균 발병 연령은 30세 또는 그 이전으로, 평균 발병 연령이 40세인 주요 우울 장애보다는 조기에 발병합니다.
치료
① 약물 치료
약물 치료는 크게 기분 조절제로 알려진 리튬 카바마제핀, 발프로에이트, 라모트리진, 가바펜틴, 토피라메이트 등을 사용합니다. 최근에는 항정신병 약물인 올란자핀, 리스페리돈, 아리피프라졸, 퀘티아핀 등을 조증 삽화에 사용합니다. 이 외에도 우울증 삽화 시기에는 항우울제를 사용하기도 합니다.
② 정신 치료
질병의 이차적 장애를 방지하고, 역동적 요인의 해결, 의사소통 원활, 긴장 감소, 대인관계 원활, 사회 적응을 위해 입원 혹은 외래로 정신 치료를 해야 합니다. 가벼운 우울증이나 경조증도 이 치료가 효과적일 수 있습니다.
경과
양극성 장애 Ⅰ형 환자의 약 70%는 우울증으로 시작합니다. 이 유형은 잘 재발됩니다. 대략 10~20%의 환자는 단지 조증 삽화만을 경험하지만, 나머지 환자들은 일생 동안 조증과 우울증 삽화 모두를 경험합니다.
처음에 우울증 진단을 받은 환자 중에 어린 나이에 발병한 경우, 수면 과다 증상이 있었던 경우, 산후 우울증이 있었던 경우, 양극성 장애 가족력이 있는 경우는 나중에 조증 삽화가 나타날 수 있습니다. 진단이 주요 우울증에서 양극성 장애로 바뀔 가능성이 크다고 합니다.
전형적인 조증 삽화는 수 시간에서 수일에 걸쳐 증상이 급격히 악화됩니다. 조증을 치료받지 않으면 대략 3개월 지속됩니다. 한 번 조증을 보인 환자는 90%가 재발을 겪는데, 일생 동안 대략 2~30회 정도의 조증 삽화를 경험합니다.
양극성 장애 Ⅰ형 환자들은 주요 우울 장애 환자보다 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있습니다. 발병 전 직업 상태가 좋지 않거나 삽화 사이에 우울 증상이 있는 경우, 알코올 의존이나 정신병적 양상을 보이는 경우, 남성인 경우에 예후가 좋지 않다고 합니다.
양극성 장애 환자의 대략 15%는 증상이 호전되어 완전한 관해를 보입니다. 나머지 환자들은 재발과 악화를 반복하거나 만성적 증상을 보입니다.
삽화, 揷話
어느 이야기 사이에 끼인 짤막한 이야기. 영어로 하면 바로 'Episode'다.
정신질환
정신건강의학과에서는 이렇게 짧게 끼인 형태의 삽화처럼 갑자기 특정 성향이 짧게 발현하는 일을 가리킨다. 단순히 기분이 우울해지거나 하는 것이 아닌 정신, 행동에 전반적인 문제를 불러오는 것, 그리고 발생했을 때와 그렇지 않을 때의 구분이 명확하다는 것이 구체적인 정의다.
양극성 정동장애
흔히 조울증이라고 많이 부르나 정식 명칭은 양극성장애(DSM-5-TR 기준) 혹은 양극성 정동장애(ICD-10 기준)이다. 질병 특성상 기분이 비정상적으로 고양되는 것과 관련된 다양한 증상을 일으키는 조증(Manic Episode)과 우울증(Depressive Episode)이 독립적으로 또는 혼합되어 나타난다.
기분장애 중 가장 예후가 좋지 않다고 알려져 있다. 미국 국립 의학 도서관의 논문 중 하나에 따르면 이 병에 걸린 환자의 25% 정도가 자살을 시도한다. 이 외에도 여러 환자들 중 30~40%는 자해를 한다. 우울장애는 여성에게서 많이 나타나는 반면 양극성 정동장애는 남녀간 발병률 차이가 거의 없다. 세계적으로 I형의 평생유병률은 1% 내외, II형의 경우 0.5% 정도인 것으로 추정된다. 물론 우울증과 양극성장애를 100% 뭐가 더 심각한지 정도에 따라 다르겠지만 대한민국 보건복지부가 대학병원 등 상급종합병원에서 진료를 보면 환자에게 큰 비용을 청구하는 질환을 100개로 늘렸는데, 우울증에 해당하는 F32와 F33 코드 상당수가 경증질환으로 규정되었지만 양극성에 해당하는 F31은 단 하나도 100개 경증질환에 해당하지 않는 것을 보아 최소 우울증보다 의사와 보건복지부가 더 경계하는 질환임을 알 수 있다.
일반적으로 양극성장애는 만성적이다. 그렇기 때문에 '완치'되는 경우는 많지 않으며 약물을 통해 정상적인 기분상태에 지속적으로 머무른다 하더라도 약물치료를 중단하면 양극성장애가 재발할 가능성이 높아 약을 임의로 끊는다면 위험하기 때문에 평생동안 약물을 복용하면서 평생에 걸친 관리가 필요하다.
DSM-5부터는 양극성 및 연관 장애(Bipolar and Related disorders)로 통합되었으며 다음과 같이 분류된다.
양극성장애 I형
양극성장애 II형
순환성 기질장애(Cyclothymia)
우울장애가 우울해진 기분이 정상인 상태로 돌아오는 능력이 한동안 상실되는 것이라고 한다면, 양극성 장애는 기분이 어떤 기준점 없이 흔들린다고 생각하면 된다. 정상인들은 기분이 특정 범위 안에서 움직이고 마약 같은 것을 하지 않는 이상 매우 고양되는 것은 드문 일이다. 하지만 양극성 장애를 가진 환자들은 삽화가 그 주기성이 있든 없든, 일을 하고 난 이후에도 햇빛만 봐도 말끔하게 피로가 사라지거나 집중력이 돌아오거나 해가 지는 그 무렵부터 과민성을 띄면서 우울삽화로 빠지는 경우 등 그 기분이 끝도 없이 올라갔다가 추락하게 되는데 이런 성질을 양극성(Bipolarity)라고 부른다. 1970~80년대까지만 하더라도 매우 심한 조증 삽화를 보였던 경우만 양극성 장애로 보았지만 90년대 이후에 와서는 이 양극성에 초점을 두면서 심한 증세가 아닌 경조증(hypomanic) 삽화를 보였던 경우도 양극성 장애(II형)로 포함시키며 그 외연이 넓혀지고 있다. 특히 SSRI 등 우울장애에서 사용되는 약물에 대한 반응이 양극성 장애에서는 많이 다르기 때문에 우울장애에 대한 약물치료가 보편화된 현대에서는 양극성 장애와 우울장애의 감별이 중요한 화두로 제시되고 있다.
보통 관례적으로는 양극성 장애의 진단은 (경)조증 삽화나 우울 삽화가 주기를 두고 나오는 데 초점을 두는 경우가 있는데, 조증도 조증 나름이라 혼재성 삽화(dysphoric mania)처럼 정동은 여전히 우울삽화를 겪고 있는데 정신운동과 실제 행동은 조증의 그것인 경우가 있고, 아니면 조증과 우울삽화가 동시에 뛰쳐나오며 우울삽화나 조증삽화만 유지되는 기간 자체가 따로 존재하지 않는 혼재성만을 내비치는 양극성 장애도 존재한다. 이제 여기에 경조증과 주우울장애의 증상이 혼합 되어있는 II형의 경우 중에서 끝없는 오진 속에 십수년간 기분안정제(mood stabilizer)로 치료 한 번 받지 못한 경우에는 정말 진단하는 입장에서 이게 경계선 성격장애인지, 조현병인지, 아니면 ADHD에 치료저항성 우울장애인지, 비정형성 우울장애인지, 그게 아니면 PTSD가 섞인 건지 도저히 알 수가 없을 정도로 기괴하기 짝이 없게 변한다. 거기에 이제 환자가 호소하는 증상이라는 게 환자의 인지도식과 표현에 따라서 또 달라지니 정말 정신과 의사가 마주하는 재앙 중 하나라고 해도 무리가 아닌 수준이다.
증세
주기적으로 조증과 우울증 상태를 왔다갔다 하며 기분이 극단적으로 변한다. 기분이 갑자기 좋았다가 나빠졌다를 반복하게 된다. 단순한 변덕이 절대로 아니다. 감정을 조절하기 힘들 때도 있다고 한다. 보통 양극단 사이에는 정상적인 기분을 유지하는데, 평균적으로 50% 정도의 기간에는 정상적인 기분상태라고 한다. 그렇기 때문에 환자를 잘 알고 있는 가까운 사람들이 아니면 환자에게 양극성장애가 있다는 것을 알지 못할 수 있다.
기분이 양극단으로 오가다 보니 정신과적인 합병증이 가장 많은 정신질환이기도 하다. 우울 삽화의 경우 단극성 우울장애와 잘 구별되지 않아 오진되는 환자가 매우 많고, 조증 삽화의 경우 격한 흥분상태에 빠지거나 감정이 격해질 수 있고 이때 잘못된 망상들이 끝없이 떠오르며 알 수 없는 불안감을 느낄 수도 있으며, 그 과정에서 신경이 너무 예민하면 환청을 들을 수도 있어 불안장애, 조현병 등으로 오진되거나 실제로 동반되기도 한다.
기분에 따라 삽화 및 감정이 극단적으로 변화되기 때문에 삽화에 따라 어? 이 사람이 왜 이러지? 싶을 정도로 대단히 공격적이고, 파괴적이며, 무기력하게 붕괴될 수 있는 등의 치명적인 문제점이 발생될 수 있는 질환으로 위험한 기분장애로 손꼽을 수 있다.
양극성장애는 병식을 인지하기 대단히 어려운 질환이다. 사회에서 사고를 치지 않는 경조증을 지니고 있는 경우에서 사회성이란? 말도 잘해야되고 빠릿빠릿해야 함을 인지하기 때문에 경조증일 때는 과도하게 들떠있지만 겉으로는 문제가 없어보일 수 있다. 즉, 경조증일 때 바라던 사회의 모습 혹은 바랬던 자신의 모습이 다양한 요소에 의해 붕괴되는 등 스트레스를 받으면 우울삽화로 뒤집거나, 혼재성으로 돌변할 수 있다. 피질환자가 어떻게든 사회적인 스트레스를 극복하기 위해 스스로 기존에 하던 행동을 반복하는 등 기분을 되돌리기 위해 필사적으로 노력하지만 특히 우울 삽화 또는 혼재성 삽화로 들어오는 고통이 비정상적이기 때문에 완벽하게 무력화된다.