노인 장기요양보험제도
1. 개념
⌜노년학⌟ 에 의하면 노인수발이란 ‘ 장기적인 요양보호(Long term care) ’ 라는 의미로서 요양보호, 요양, 보호, 수발, 간호, 개호, 캐어 등 다양한 용어로 해석되는 바, 고유한 한국 언어로서 ‘수발’ 이란 ‘가까이서 돌보다’ 라는 의미가 된다(한국노년학회, 2000). 따라서 노인수발보험제도란 고령이나 노인성 질병(장애, 만성적 질환, 노화 등)으로 인하여 일상생활을 혼자 수행하기 어렵고, 장기요양보호가 필요한 노인에게 신체활동 또는 가사지원 등의 수발급여를 사회적 연대원리에 의해 제공하는 사회보험제도이다.
Carpenter & Ikegami(2002)에 의하면 장기요양보호란 육체적, 정신적 장애로 인하여 지속적으로 도움을 필요로 하는 자에게 다양한 보건 및 복지서비스를 제공하는 것으로서, 그러한 서비스는 시설, 재가, 지역사회 등에서 제공가능하고, 가족 및 인척에 의한 비공식서비스(informal service)와 전문가 및 전문기관에 의해 제공되는 공식적 서비스(formal service)를 포함한다고 정의하였다. ‘노인수발보장’ 이란 신체적·정신적 건강관리와 재활훈련 등을 위한 건강보호서비스, 대상자의 일상생활상의 욕구를 해결해 주기 위한 사회적서비스(거동 및 목욕수발과 같은 대인적 보호서비스, 교통지원 및 재산관리 등)가 포함되는 수발서비스를 가족이나 이웃이 책임지는 것이 아니라 국가가 관여하여 사회적 보호서비스의 체계를 만들고 전문적 기관인 공식기관이 책임을 지고 제공하는 것을 의미, 고령자의 심신상태와 부양여건에 따라, 노인에 대한 현물서비스 및 가족수발비, 휴식서비스 등과 같이 다양한 부양가족 지원서비스가 제공된다.
2. 이론적 유형
노인수발보험제도는 크게 네 가지 유형으로 분류할 수 있다.
첫째 보건의료서비스와 복지서비스 : 일반적으로 보건의료서비스의 범주는 의사, 간호사 및 재활치료사 등 의료인력에 의해서 제공되는 의료· 간호· 재활서비스 뿐만 아니라 보건교육, 건강증진프로그램까지 포함된다. 그러나 노인수발보장제도에서 담당하고 있는 보건의료서비스는 급성기나 단기간의 의료서비스는 제외되고, 일상적이고 장기간에 걸쳐서 제공되는 보건의료서비스에 한정되는 경향이 있다. 수발대상자는 한 가지 이상의 만성질환을 가지고 있어, 정기적인 질병관리나 건강교육 및 건강유지프로그램, 영양지도도 필요하게 되는데, 그 소요비용의 부담이 문제가 된다. 국가에 따라 차이가 있으나, 독일은 노인수발보험제도에 치료기간과 상관없이 모든 보건의료서비스를 제외시키고, 일본은 방문형 의료서비스만 포함, 네덜란드는 치료기간을 기준으로 1년 이상의 치료가 필요한 보건의료서비스를 수발보장제도에서 담당한다.
복지서비스는 서비스의 제공 뿐만 아니라 욕구의 사정, 상담, 평가 및 계획에 이르는 모든 행위를 포괄하고 있다. 수발과 관련한 복지서비스에는 신체적 간병수발서비스(신체적 접촉을 통한 일상생활동작의 지원) 및 가사지원서비스(집안일 청소, 식사준비, 세탁, 물건구입 등) 등 가사활동에 필요한 서비스이다.
둘째 시설요양서비스와 재가요양서비스 : 복지시설 및 의료기관에서의 서비스를 시설서비스라 부르고 있는데, 시설 내에서는 보건의료는 물론 복지서비스도 함께 제공되는 것이 일반적이다. 재가서비스는 일반주택에서 살면서 필요한 수발서비스를 제공받는 방법으로, 일반주택과 통원시설간 이루어지는 이용서비스와 수발대상자에 대한 방문서비스가 있다. 통원서비스는 주간, 야간 또는 단기간 동안에만 체류하면서 서비스를 제공하는 주간보호센터, 야간보호센터 또는 단기보호센터 등으로 부터 영양급식, 여가, 및 재활이나 간호 등 의료서비스까지도 제공받는다. 방문형 서비스는 방문의료, 방문간호, 방문재활, 방문영양지도, 방문보건교육, 방문식사배달, 방문간병수발, 방문가사지원 등 보건의료·복지서비스가 혼합되어 있다. 선진국의 경우, 방문형 보건의료서비스를 노인수발보장제도에서 담당하는 경우가 있고, 방문형이라도 보건의료서비스는 건강보험제도에서 담당하는 경우가 있다.
셋째, 현금서비스와 현물서비스 : 현금방식은 노인수발서비스 욕구의 충족을 금전을 통해서 해결하는 방식으로, 노인수발대상자 본인에게 또는 가족에게 지급하고, 그 비용으로 노인수발서비스의 공급자로 부터 서비스를 구입하게 하는 방식이다. 현물방식은 해당하는 서비스욕구 충족에 필요한 서비스가 제공되기 때문에 다른 형태의 서비스가 제공될 우려는 없지만, 이미 정해진 서비스 이외의 욕구에 대해서는 임의적으로 제공받을 수 없는 단점이 있다. 그러나 욕구충족에 필요한 서비스나 재화를 자유롭게 구입할 수 없는 경우나 현금을 받아도 자유롭게 사용할 수 없는 아동이나 치매노인과 같이 인지적 장애자일 경우가 된다.
현금 또는 현물서비스방식 중에서 어느 방식을 택할 것인가 하는 것은 인프라의 확보 및 접근도, 이용자의 서비스 정보나, 인지적 기능상태 등에 따라 좌우된다. 현금급여는 현물급여의 대체가 아닌 보완적 성격으로 제공되는데, 가족수발자가 제공하는 간병수발에 대한 노동보수가 아니라 간병수발의 동기부여나 물질적인 보상차원에서 지급되는 것이다. 선진국의 경험을 보면, 현금급여제도가 없어서 가족이 가정내 간병수발을 포기하고 장기요양시설이나 병원입소가 크게 발생하여 장기요양비용 지출이 폭등하였다. 이러한 문제점을 감안하여 세계 최초로 <장기요양보험제도>를 도입한 네덜란드는 최근 현금급여제를 도입하였고, 독일은 처음부터 네덜란드 경험을 의식하여 현금급여제를 가미, 일본은 현금급여제가 없어 시설입소경향이 크게 나타나고 있다.
넷째 공식적 서비스와 비공식적 서비스 : 유급의 전문인력을 통하여 방문간호나 방문간병수발과 같은 지원서비스를 공식적 서비스라고 한다면, 비공식적 서비스란 무급의 가족, 친구나 이웃에 의한 서비스이다. 그 이용가능성 정도가 장기생활시설 이외의 비시설적 장소에서 수발서비스 욕구가 잘 해결될 수 있는지의 여부에 따라, 시설입소의 사전적 예방에 중요한 역할을 한다. 노인수발서비스 정책을 재가서비스에 중점을 둔다면, 이를 지원해 줄 수 있는 시설확대와 함께 간병인, 가정간호사 등 방문서비스의 전문인력 확보가 요구된다.
노인수발서비스는 직업적인 전문인력에 의한 공식적 서비스와 비전문적이고 직업인이 아닌 인력에 의한 비공식적 서비스로 구성되어 있다. 대상자의 수발서비스 욕구를 유연성과 신뢰성 및 인간적인 친밀관계와 함께 공식적 서비스가 결합되면 효과의 극대화가 가능해진다는 점에서, 공식적·비공식적서비스의 적절한 조화가 비용 효율적이고 효과적인 제도를 구축할 수 있게 된다. 방문간호나 방문간병수발과 같은 공식적 서비스를 통하여 가정생활을 유지하기 위해서는 정기적· 지속적인 서비스 제공이 필요하다는 선진국 경험에 따라 비공식적 서비스의 제공이 심도있게 고려되어야 한다. 비공식적 수발자(가족수발자나, 친척·친구·이웃 등) 가 전문적인 보건의료서비스를 제공할 수 없지만, 옷입기, 목욕, 몸단장, 식사보조 등과 같은 신체적 수발서비스는 교육훈련을 통하여 충분히 제공해 줄 수 있다는 점에서 중요하다. 다만 비공식적 인적자원의 문제는 대상자의 장애정도나 질환의 중증도에 따라서 심리적 스트레스가 가중될 우려가 있으므로,서비스 제공에 따른 탈진이나, 질병, 부상, 사고, 심리적스트레스 등의 완화 내지는 경감시켜주기 위한 보완장치가 요구된다.
3. 재정운영방식
노인수발보험제도의 “재정운영” 은 사회보험방식, 조세방식, 민간보험방식 및 개인저축방식 등 네 가지로 구분할 수 있다. 이 가운데 가장 대표적인 것은 사회보험방식과 조세방식이다. 조세방식은 영국, 스웨덴, 덴마크, 핀란드, 이탈리아, 뉴질랜드, 노르웨이, 스페인 등에서, 사회보험방식은 독일, 일본, 네덜란드, 프랑스, 룩셈부르크 등에서, 미국과 캐나다는 이 두 가지를 혼합한 혼합방식을 채용하고 있다(OECD, 노인수발보험제도 홈페이지. 2006).
첫째 사회보험방식은 사회보험의 원리에 따라 전 국민이 부담하는 보험료로 재원을 조달하는 강제적 방식으로서, 경우에 따라서는 재정의 일부를 정부국고보조금으로 지원하기도 한다. 보편주의 원칙에 따라 보험에 가입한 전 국민이 사회적 위험에 직면할 때 보험급여의 혜택을 받도록 하는 것을 원칙으로 하고, 부분적으로 혜택의 제한이 가능하도록 하고 있다. 이 방식에서 보험급여의 서비스는 민간공급자와 공공부문 공급자가 공동으로 담당하는 경우가 일반적이며, 보험을 관리․운영하는 보험자를 별도로 두어, 국가는 정책을 담당하는 책임을 지고 있다. 경우에 따라서는 지방자치단체가 보험자가 되기도 하고, 민간보험자와 지방자치단체가 연계하여 공동 관리하는 경우도 있으며, 국가에 따라 이용자의 부담 수준에 차이가 있다. 일본과 네덜란드는 모든 서비스 비용에 대해 이용자 본인의 일부부담금이 있으며, 독일은 시설보호서비스 비용에 한하여 일부 부담금이 있다.
둘째 조세방식은 국민이 부담하는 조세로 재원을 조달하고 정부가 관리․운영하는 형태이다. 재원은 중앙정부지원 방식과 지방세에 의한 지방정부지원 방식으로 구분된다. 전자는 국세를 중심으로 재원이 조달되고 지방세가 보조 수단이 되는 중앙정부중심의 방식과 지방세를 중심으로 재원을 조달하고, 국가보조금을 통해 지원하는 지방정부중심의 방식이 있다. 전자는 서비스 수혜자가 전 국민이 되며, 공급주체는 중앙정부가 중심이 되어 지방정부가 참여하는 공공부문과 민간사업자의 공동참여 방식을 취하고, 관리운영은 지방정부가 하는 경우가 많다. 후자는 지방정부와 중앙정부가 포함된 공공영역과 민간사업자가 공동으로 서비스를 공급하는 방식으로 관리주체는 지방정부이며, 취약계층에 혜택이 집중된다.
기존의 국민건강제도는 치매, 중풍 등 질환의 진단, 입원 및 외래 치료, 재활치료 등을 목적으로 주로 병․의원 및 약국에서 제공하는 서비스를 제공하는 것이며, 노인수발보험제도는 치매, 중풍의 노화 및 노인성 질환 등으로 인하여 일상생활의 영위가 어려운 대상자에게 요양시설이나 재가수발기관을 통해 신체활동 또는 가사지원 등의 서비스를 제공하는 제도이다. 기존의 노인복지서비스는 저소득층 위주의 선별적 보호체계로 입소대상자의 건강상태 등을 근거로 지방자치단체장의 판단에 따라 요양시설의 입소여부를 결정하게 되어 있고, 재가서비스․실비 및 유료(전문)요양시설은 당사자간 계약에 의하여 이용한다. 그러나 노인수발보험제도의 서비스 이용은 객관적으로 판단할 수 있는 평가판정도구에 의하여 장기요양 인정과 등급을 판정받아야 한다. 기존의 국민건강제도 및 노인복지서비스와 비교할 때 노인수발보험제도는 저소득층 위주의 제한적․선별적 보호체계에서 소득에 관계없이 수발의 필요에 따라 서비스를 제공하는 보편적 체계로의 전환을 의미한다. 즉, 국가의 시혜적 시설중심의 서비스 체계에서 서비스 이용자의 권리와 선택이 보장되는 이용자 중심체계로, 가정 및 在家福祉 우선체계로 전환하여 국가, 가족, 지역사회, 기업 등 다양한 주체의 참여시스템을 확립하는 것이다.
4. 발전배경
한국에 있어서 노인 장기요양보험제도의 도입이 필요한 정책결정요인으로는 생물학적 변화요인, 사회적 환경변화 및 복지정책의 한계성 등 세 가지로 분류할 수 있다.
첫째 생물학적 변화요인으로는 의료기술 발달에 따른 노인인구 급증으로 수발보호대상자의 증가, 저출산율에 따른 인구구조의 변화를 들 수 있다. 전자는 수명연장으로 인한 중풍, 치매와 같은 요수발보호 노인이 급증함에 따라 만 65세이상 노인의 14.8%(59만명)가 요보호대상자이며, 장차 그 규모가 급증하여 2007년 72만명, 2010년 79만명, 2020년 114만명 등으로 추정되고 있다(통계청. 2006). 저출산으로 인한 인구구조 변화는 노인부양부담을 가중시키고 있으며, 농어촌의 경우 그 심각성이 커서 만65세 인구비율이 16.6%(‘02)로 이미 고령사회(Aged Society)에 진입한 것으로 조사되었다.
둘째 사회적 환경변화의 요인으로는 핵가족화, 여성의 사회참여 증가, 가족의 부양부담 가중 등 한국의 가족구조가 급속히 전환되고 있으며, 향후 가속화될 전망이다(김진수, 2005). 한국의 독거노인 가구수는 1995년(36.5%)에서 2000년(44.9%)사이 만5년 동안 8.4% 증가하였으며, 노인 3세대이상 가구가 1995년(38.4%)에서 2000년(29.9%)로 8.5%나 감소하여 전통가족구조가 해체되어 가고 있다. 그러나 장기요양(Long-term care)의 잠재비용은 2003년 4조원(시설1조원, 재가 3조원)으로 장차 2020년에는 약8조원 이상 늘어날 전망이다. 이러한 사회적 환경변화는 노인복지정책의 집행에 있어서 요양보호의 필요성을 부각시키고 있으며, 동시에 개인이나 전통적 가족부양 방식으로
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구 분 |
도 달 연 도 |
소 요 년 수 |
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(고령화사회/7%) |
(고령사회/14%) |
(초고령사회/20%) |
7%→14% |
14%→20% |
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한 국 |
2000년 |
2019년 |
2026년 |
19년 |
7년 |
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일 본 |
1970년 |
1994년 |
2006년 |
24년 |
12년 |
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미 국 |
1942년 |
2013년 |
2028년 |
71년 |
15년 |
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프랑스 |
1864년 |
1979년 |
2020년 |
115년 |
41년 |
[ 표 1 ] 주요국가의 인구고령화 속도
자료: 통계청, 장래인구추정(2006)
는 더 이상 요양보호대상자의 수발서비스를 기대하기 어렵다. 이것은 일부 고소득계층을 제외한 일반 국민들에게 경제적 부담을 가중시키고 있으며, 나아가서 국민 전체의 삶의 질 저하를 초래할 우려가 높다는 점에서 제도의 도입 필요성이 불가피하다.
셋째 복지정책의 한계성 요인으로는 복지분야에 공공부문의 공급수준이 저조하고, 민간의 경우 그 비용부담이 적지 않다. 향후 노령사회 준비과정이라는 차원에서도 장기요양보호대상자의 급증과 함께 수반되는 비용부담 증가에 대하여 정부의 현실적 정책대응수단이 요구되고 있어, 그 대안으로 마련된 것이 ‘노인 장기요양보험제도’ 이다.
5. 제도화 과정
노인 장기요양보험제도는 우선 초고속 고령사회로의 도래와, ⑵ 핵가족화로 인한 노인부양기능의 변화는, ⑶ 노인수발 수요의 증가를 초래하였다. 이것은 ⑷ 노인의료비의 증가로 인한 의료보험제도의 운영문제를 유발하여, 거동이 불편한 노인들의 수발보장이 사회문제로 부각되면서, 합리적인 노인수발 전달체계의 구축을 위한 시설과 전문인력 등 인프라 구축이 절실하게 요구되는 현실에 이르렀다. 한국은 2000년에 7.2%의 고령화 사회로 진입, 2018년에는 14.4%로 고령사회, 2026년에는 20.6%의 초고령 국가가 될 전망이다. UN에 의한 고령화 정의는 전체 인구중 65세 이상 고령인구비율이 7%이상 14%미만인 사회를 고령화 사회(Aging society), 65세이상 인구가 14%-20%미만인 사회를 고령사회(Aged Society), 65세이상 고령비율이 20%이상인 사회를 초고령 사회(Super-aged society)라고 정의한다.
특히 출산율 저하와 가족부양 기능의 변화는 핵가족화·소자녀화를 초래하여 노인에 대한 사회적 보호서비스의 필요성을 증가시켰고, 이에 대한 가족수발 부담이 높아지고 있다. 그것은 노인수발서비스 비용을 사회적으로 연대하여 조달해야 하는 메커니즘의 창출을 불가피하게 요구하고 있다. 특히 기존의 의료보장제도는 노인의료비 지출에 문제가 발생할 우려가 있다는 점에서 의료보장비용과 수발보장비용의 합리적 구분을 위한 적절한 조정이 필요하다. 동시에 제도의 활성화를 위하여 전문인력 구축 및 사회적 인프라 형성이 복지서비스의 합리적 전달체계 구축이라는 관점에서 요구된다.
노인장기요양보험법률 제안에서 밝히고 있는 장기요양보험제도의 목적은 고령, 노인성 질병 등으로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 국민에 대하여 목욕, 배설, 가사 및 일상활동 지원 등의 수발급여를 제공함으로써 이들의 삶의 질을 향상시키고 그 가족의 복지증진에 기여하기 위한 것이다.
일본의 개호보험제도가 2000년부터 집행되면서, 한국도 전체인구의 7%이상이 노인인 고령화 사회가 시작되자 정부는 2000년 1월 보건복지부 차관을 위원장으로, 각계 전문가 12인으로 구성된〈노인장기요양보호정책기획단〉을 발족하였다. 논의 및 연구결과, 2001년 2월<노인장기요양보호종합대책>을 발표, 노인요양보호문제는 2001년 9월 국무총리실 소속<노인보건복지대책위원회>를 설치, 정부의 주요정책과제가 되었다. 2002년 7월<노인보건복지종합대책>이라는 보고서를 발표, 2003년 3월 공적노인요양보장체계의 실행모델을 위하여 <공적노인요양보장추진기획단>설치, 이후 2회에 걸친 공청회와 추진기획단「공적노인요양보장체계 최종보고」발표로 제도의 기본안이 제시되었다. 제도의 구체적 실행방안을 위해 실행위원회 및 실무기획단을 구성하여 2004년에는 노인요양보장체계 시안에 관한 공청회, 2005년에는 노인수발보장법안에 관한 공청회, 2005년 10월에 노인수발보장법을 입법예고 하였다. 2006년 2월‘노인수발보험법안’을 국회에 제출, 2007년 4월2일<노인장기요양보험법>이 국회 본회의를 만장일치로 통과하여 2008년 7월 1일부터 시행되고 있다(국민건강보험공단, 보건복지부홈페이지).
6. 평가와 전망
우리나라에서 고령화의 진입은 앞서 선례로 들었던 서구 선진국가들에 비하여는 상당히 늦게 출발하였음에도 불구하고, 그 진행 속도는 가속화하여 점진적인 준비기간이 필요함에도 불구하고 제도 도입이 시급하게 추진되었다. 그러나 서구 선진국가의 사례에서 보면 수발보험서비스의 수급대상자 수요가 전체인구 대비 1%를 상회할 때부터 장기요양보험제도가 집행되었다는 점을 감안한다면, 우리나라의 경우는 0.5%수준이라는 점에서 아직 시간적 여유가 있다. 그럼에도 불구하고 기존에 장기요양보험제도에 전혀 가입한 바 없이 서비스 수혜를 받는다는 것은 계층간의 불만, 특히 젊은 계층의 불만을 유발시킬 수 도 있다는 점은 전혀 고려하지 않은 채, 중증의 요양대상자를 중심으로 2008년 7월1일부터 시행되고 있다.
따라서 본 제도의 시행이 이미 진행되고 있는 바, 기왕에 많은 예산의 투입과 함께 진행되고 있는 제도가 성공적으로 잘 운영되도록 최선을 다하는 것이 공공관리의 주요 관건이다.
현재의 제도 도입이 이미 선진제국에서 도입하고 있는 제도들을 대거 수용했다는 점에서 보완적 장치도 요구된다. 그것은 한 사회의 정치, 경제, 사회, 문화 등이 함께 고려되어 만들어져야만이 그 나라에 적합한 합리적 운영제도로서 정착될 수 있다는 점에서 이다.
또한 장래에 요청될 수 있는 수발서비스의 수급대상자 수요가 급증할 것이라는 점을 감안하여 시설설비와 재정확보 및 민간부문과 공공부문의 합리적 운영체계를 마련하면서 제도의 확대·적용 내지는 전면적 시행을 추진하는 것이 자칫 장래에 발생할 수도 있는 혼선과 시행착오를 최소화할 수 있기 때문이다. 즉, 요양대상자의 급증과 함께 수급인정을 받지 못했을 때 발생할 수도 있는 국민적 불만의 팽배를 고려할 때, 재정적 부담문제와 시설설비 구축, 다양한 제도적 정비체계, 전문인력 양성 등과 같은 수준에서 준비 기간을 필요로 한다는 점에서도 당분간은 중증의 수발서비스 대상자로 한정하여 진행하는 것이 바람직 할 것이다.
결국 복지정책은 더 나아가서 노인수발보험제도는 성장과 분배의 조화가 요구되는 제도라는 점에서도 한국의 성공적인 정착을 위하여 중앙정부와 지방정부, 공공부문과 민간부문의 파트너쉽 관계에서 이상적인 혼합 복지체계로의 제도적 구축이 요구되므로, 정부정책의 무리한 추진은 자칫 그것이 제도자체의 위기감을 초래할 수도 있다는 점에서 가능한한 위험부담을 최소화하는 방향에서 집행될 것을 요청하는 바이다.
공무원 두문자 암기
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