의료보장정책
- 대부분의 나라에서 의료시장은 가장 규제가 심한 시장이며 일부 나라들에서는 의료서비스의 대부분을 국가가 직접 공급함.
○ 의료시장에 국가의 개입 정도가 심한 이유
1. 효율성 측면; 시장실패가 크기 때문
1) 정보의 불완전성
- 의료시장은 서비스 공급자(의사, 병원)와 수요자(환자) 사이에 정보의 비대칭성이 심함.
중고차 시장과 같이 정보의 비대칭성 문제가 심각한 시장은 여럿 있지만 특히 의료시장의 경우 다음과 같은 특수한 문제가 존재.
(1) 많은 의료정보들이 기술적으로 복잡하여 환자가 이해하고 이에 근거하여 판단하기 어려움.
(2) 잘못된 선택은 높은 비용을 초래하며 가역성이 낮음.
(3) 환자들은 종종 합리적 판단을 내릴 시간과 정신적 능력이 없는 상태에서 의료서비스를 소비하게 됨.
(4) 감정(공포감 등)이 선택에서 중요한 역할을 수행.
(5) 과거와 동일한 진료가 이루어지는 경우는 드물기 때문에 과거의 경험도 별로 도움이 되지 않음.
- 정보의 불완전성 문제로 인해 의사와 환자에게 의료서비스 소비량 결정을 맡기면 과잉소비하거나 과소소비할 가능성이 큼.
2) 외부성의 문제
- 많은 의료 서비스(ex. 전염병 예방 의료)가 외부경제를 산출. 따라서 시장에만 의료 서비스의 수급을 맡길 경우 사회적으로 적정한 수준보다 과소소비됨.
3) 보험의 문제
- 민간보험시장이 효율적으로 작동하려면 다음과 같은 조건이 충족되어야 함.
(1) 위험의 개인간 독립성
(2) 위험발생확률이 1보다 작아야 함.
(3) 위험발생확률이 알려져 있거나 측정가능함.
(4) 역선택이나 도덕적 해이 문제가 심각하지 않음.
- 의료시장의 경우
(1) 전염병을 제외하고는 조건 충족.
(2) 이미 발생한 만성질환이나 유전병의 경우 조건 충족 안 됨.
(3) 대체로 충족되나 먼 훗날에 발생하는 질환의 경우엔 충족 안 됨.
(4) 역선택과 도덕적 해이 문제가 심각함.
- 도덕적 해이는 주로 보험 가입자의 숨겨진 행동에 의해 발생하지만 ‘제3자 지불 문제’(the third party payment problem)에 의해서도 발생함. 일반적으로 의료보험을 공급하는 주체는 병원으로부터 독립된 조직이며(보험회사, 보험조합, 국가 등) 의사와 병원은 일반적으로 그들이 제공한 의료서비스의 내용과 양에 따라 보험기관으로부터 사후에 의료비를 지급받음(fee for service; 행위별 수가제). 의료보험이 모든 비용을 감당해줄 경우 환자나 의사 모두 추가진료에 대해 비용을 전혀 지불하지 않아도 되고 그 결과 의료서비스의 과잉소비 문제가 발생하기 쉬움.
따라서 통상적인 의료보험제도는 대체로 다음 두가지 문제에 직면하게 됨.
(1) gaps in coverage: 만성질환이나 유전적 질환을 앓는 사람들은 가입하기 어려움.
(2) 제3자 지불 문제로 인한 과잉진료.
이 문제에 대한 해결책
1) 시장에 의한 해결책
(1) 수요측 접근: 보험의 비용부담률을 낮춤.
- 소비되는 의료서비스의 수준이 높아질수록 보험료 증가율을 빠르게 높임.
- 일정 금액 이하의 의료비에 대해 본인이 부담하는 공제제도(initial deduction) 제도
도입.
- 공동보험(co-insurance): 의료비를 보험회사와 보험가입자가 일정 비율로 분담.
(2) 공급측 접근
- 의사와 병원이 제공하는 의료서비스의 내용과 양을 보험회사가 통제.
- 보험가입자가 이용할 수 있는 의료기관과 의사의 범위를 보험회사가 통제.
- 포괄수가제도(DRGs: diagnosis-related groups): 질병의 종류에 따라, 실제로 수행
된 진료의 양과 질에 관계없이 사전에 의료비용을 결정하여 적용.
- 보험회사와 병원의 기능을 통합: 미국의 HMO(Health Maintenace Organization). 의사들이 설립한 병원으로서 보험회사의 기능을 동시에 수행. 보험가입자들로부터 매년 정액 기여금을 받고 광범위한 의료 서비스 제공. 의료서비스 공급자와 의료비 지불 주체가 동일하기 때문에 과잉진료 문제가 발생하지 않음.
2) 국가 개입에 의한 해결책
(1) 의료보험의 강제가입
- 비가입자에 의한 외부불경제 해소
- 출생 이전 단계부터 사망시까지 보험을 적용함으로써 유전적 질환자나 만성 질환자
도 배제되지 않게 할 수 있음.
- 국가가 의료보험을 직접 운영할 수도 있고, 국민들을 민간 의료보험에 강제 가입시 키고 의료보험회사들을 규제할 수도 있음.
(2) 의료서비스의 국가 공급
- 대부분의 의료기관을 국유화하여 국가가 직접 의료서비스 제공. 재원의 대부분을 일반
조세수입으로 충당 (ex. 영국의 NHS(National Health Service), 스웨덴의 의료제도).
2. 형평성 측면
- 의료서비스의 수급을 시장에 맡기게 되면 시민들의 소득 수준과 건강 관련 조건에 따라 시민들간에 의료서비스 소비 수준 및 건강 수준에서 큰 차이가 발생하게 됨. 국가는 조세수입에 기초하여 의료서비스를 직접 공급하거나, 소득수준에 따라 보험료 수준이 차등화된 공적 의료보험제도를 운영하거나 민간 보험회사들에 대한 다양한 규제를 통해 의료서비스 소비에서 형평성을 제고할 수 있음.
1) 수직적 형평성: 고소득층으로부터 저소득층으로 의료서비스 소비 기회가 재분배됨.
2) 수평적 형평성: 질병 발생 확률이 낮은 집단으로부터 확률이 높은 집단으로 재분배됨.
○ 선진국들의 의료보장제도
- 크게 보면 다음 3가지 유형 중 하나를 채택.
1) 준 보험수리적 접근(quasi-actuarial approach): 의료서비스의 대부분을 민간 의료기관이 제공. 의료보험도 민간기관이 독립적으로 운영하며 의료보험 가입 여부도 개인의 선택. 개인 의료보험이나 고용주가 피고용인들을 위해 가입하는 의료보험이 지배적. 미국이 대표 사례.
2) 소득연계 사회보험(earning-related social insurance)으로서의 의료보험: 국가가 의료보험제도를 운영할 수도 있고 민간 의료보험기관을 활용할 수도 있으나 의료보험 가입은 선택이 아니라 의무임. 보험가입자들은 취업 중의 소득수준의 일정비율을 보험료로 납입하며 고용주도 피고용인들을 위해 보험료를 납부함. 일반적으로 조세수입으로 의료보험제도를 일부 지원함. 유럽 대다수 나라들이 이런 제도 채택.
3) 보편적 의료서비스(unversal medical care): 의료기관의 대부분이 국유화되어 있어 모든 시민에게 보편적이고 표준화된 의료서비스 제공. 재원의 대부분은 일반 조세수입임. 영국, 스웨덴이 대표 사례.
1. 미국의 의료보장제도
1) 제도 틀
- 의료서비스 공급주체의 대부분이 민간병원
- 의료보험의 공급주체의 대부분이 민간기관. 민간 의료보험 기관마다 보험이 적용되는 의료서비스의 범위와 질, 보험료가 차등화되어 있음.
- 대부분의 노동자들은 고용주가 가입해 있는 의료보험제도를 이용. (노동자들의 직장이동에 어느 정도 장애가 됨).
- 의료보험료는 조세공제가 되므로 정부가 민간 의료보험제도를 재정적으로 지원하는 셈.
- 16% 정도의 인구가 의료보험 미가입자. 미가입자의 경우에도 응급치료는 이용할 수 있
음.
- 정부는 저소득층(Medicaid)과 고령자(Medicare)를 위한 별도의 의료보장제도 운영
- Medicaid: 4000만명 이상이 대상자. 주정부가 가입자격과 적용 서비스의 범위를 결정. 재원의 절반 이상을 연방정부가 지원. 주별로 1인당 소득 수준에 따라 연방정부가 주정부에게 차등지원. Medicaid 적용 대상자는 대부분 무료로 의료서비스를 이용하나, 몇몇 주에서는 소액의 보험료를 내도록 함.
- Medicare: 두 개의 부분으로 구성. 첫 번째 부분은 강제보험으로서 가입자가 총소득의 3% 내외를 보험료로 납부함. 두 번째 부분은 보충보험으로서 가입 여부는 선택이고 정액 보험료를 납부함. 그러나 정부가 재정을 지원하기 때문에 거의 모든 적용대상자가 가입함. 저소득 고령층의 경우엔 보험료를 Medicaid 예산에서 지불함.
2) 장, 단점
(1) 장점
- 소비자의 선택의 자유 보장
- 의료산업 발전에 유리; 세계 최고 수준의 의료기술 확보
- 국가의 재정부담을 최소화
(2) 단점
- 상당 수준의 미가입자의 존재
- 가입자의 경우에도 소득수준에 따라 의료서비스 이용의 양과 질에서 현격한 차이 발 생
- 과중한 의료비 지출: 국민소득 대비 의료비 지출이 세계 최고. (그러나 국민들의 건강 수준은 여타 선진국에 비해 별로 낫지 않음).
원인
- 영리 위주의 병원 운영과 제3자 지불 문제의 결합
- 의료보험기관의 난립으로 인해 ‘규모의 경제’를 누릴 수 없어 행정비용이 높음.
* Obama 정부의 의료개혁의 골자
- Medicaid 수급 자격 확대
- 의료보험 가입 지원을 위한 조세 감면
- 민간 의료보험회사들의 고객 가입 거절을 어렵게 함.
- 중규모 이상 기업의 고용주들에게 직원에 대한 의료보험 제공 의무 부과
- 연방정부가 운용하는 공보험(public option) 추가
2. 스위스의 의료보장제도
- 대부분의 병원은 지방정부가 운영
- 의료보험의 대부분은 민간기관이 공급하나 의료보험 가입은 의무사항임.
- 민간 의료보험기관은 질병발생확률이 높은 사람을 보험가입에서 제외할 수 없으며 질병발생확률에 따라 보험료를 차등 징수할 수도 없음.
- 의료보험기관마다 보험료율과 적용 대상 서비스의 범위가 다르나 국가가 무조건 제공되어야 하는 최소한의 의료서비스의 범위를 정함.
- 저소득층에 대해서는 국가가 재정지원.
3. 독일의 의료보장제도
1) 제도 틀
- 의료보험 제도는 국가의 관리를 받으나 국가기관은 아닌 비영리 공공 의료보험조직인 Krankenkassen(질병금고) 중심으로 설계. Krankenkasse은 지역별, 직업별로 설립되어 수백개가 존재. 의무가입제도. 90% 이상의 국민이 의료보험에 가입해 있음. 사회보험으로서의 의료보험 중심 의료보장제도.
- 노동자의 경우 임금수준의 일정비율을 보험료로 납부하고 고용주도 피고용인을 위해 보험료를 납부함.
- 보험가입자는 자신이 가입할 Krankenkassen을 선택할 수 있음(1993년에 선택 제도 도입). Krankenkassen마다 보험료 수준이 다름. 보험료가 낮은 Krankenkassen은 일반적으로 보험 적용 서비스의 범위가 좁음.
2) 장, 단점
(1) 장점
- 높은 보험가입률과 계층간 의료소비의 형평성 확보
- 보편적이고 상대적으로 표준화된 의료서비스 공급을 제공하되 소비자의 선택의 자유도 상당 정도 보장.
(2) 단점
- 제3자 지불 문제로 인한 의료서비스 과잉소비와 높은 의료비 지출 (그러나 의료보험이 사회보험제도로 운영되어 의료보험기관이 국가의 통제를 강하게 받기 때문에 미국식 모델에 비해서는 의료비 통제가 용이함).
- long waiting list
4. 영국의 의료보장제도(NHS: National Health Service)
1) 제도 틀
- 대부분의 의료기관이 국가 소유. 국가가 직접 의료서비스 공급. 재원은 주로 일반 조세수입으로 조달(2003/4년도 예산의 경우 74%) .
- 1차 진료는 모든 국민에게 배정되어 있는 일반의(GP; General Practioner)가 담당. 사람들은 거주지역 내에서 자신을 담당할 GP를 선택할 수 있음.
- GP는 그가 제공한 의료서비스의 양과 질에 따라서가 아니라 그가 담당하는 (잠재적) 환자의 수에 따라 급여수준이 결정됨.
- GP는 환자를 직접 진료하거나 2차진료기관으로 연결시킴.
- 대부분의 의료서비스는 무료로 제공되며 약값 등은 환자가 소액 부담.
2) 장, 단점
(1) 장점
- 전국민에게 의료서비스가 거의 무상으로 제공됨.
- 수직적 형평성과 수평적 형평성을 고루 충족.
- 일반의나 2차 진료기관 의사 모두에게 있어 그의 급여수준과 그가 제공하는 의료서비스의 양과 질 간의 상관관계가 낮으므로 과잉진료의 유인이 없음.
- 재원의 대부분이 조세로 충당되므로 보험제도로 인한 제반 문제를 피할 수 있음.
- 국가의 예산에 의해 의료비 지출 상한선이 결정되므로 의료비 지출을 잘 통제할 수 있
음.
(2) 단점
- 의사의 과소진료 유인이 강함.
- 환자에게 있어 추가적 진료의 한계비용이 0이므로 과잉 의료수요 존재. long waiting
list
- 2차진료기관부터는 환자의 선택권이 약함
- 병원간, 의사간 경쟁의 부재로 인한 생산성의 정체, 의료서비스의 질 저하 가능성
- 정부가 재정적 이유로 의료예산을 삭감할 경우 의료서비스의 질이 바로 저하되기 쉬움.
* 의료보장제도에서의 준시장(quasi-market) 도입: 영국, 스웨덴과 같이 의료서비스의 대부분을 국가가 직접 공급하는 경우, long waiting list의 문제와 의사간, 병원간 경쟁 부재의 문제를 해결하기 위해 시장원리와 유사한 요소를 부분적으로 도입. 영국은 1990년대에 NHS 개혁의 일환으로 GP로 하여금 자신이 담당하는 고객을 대신하여 자유롭게 병원을 선택하여 의료서비스를 구매할 수 있게 함으로써 병원간 경쟁 유도. 스웨덴은 2008년부터 Stockholm 거주자들에게 Stockholm 내에서 자신의 1차 진료병원과 주치의를 자유롭게 선택할 수 있게 함(vårdval).
공무원 두문자 암기
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